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Gráfico 1: Cuestionario de Pre-participación PAR-Q. Modelo en español del cuestionario PAR-Q and YOU. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 24), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

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EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO VINCULADOS CON
PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES, PULMONARES Y METABÓLICAS

        El proceso a seguir para estratificar los riesgos permite proponer recomendaciones adecuadas concerniente a la evaluación y supervisión médica, pruebas ergométricas (submáximas o máximas) funcionales y diagnósticas, y la estratificación de un programa de actividad física y ejercicio (ACSM, 2014, p. 34-36).

INTRODUCCIÓN       

        La base para estratificar a los candidatos en categorías de riesgos bajo, moderado y alto (véase Tabla 4 y 5), se extrae principalmente del examen médico y pruebas de esfuerzo previo que este potencial participante se incorpore en el programa de ejercicio.  No obstante, la fuente principal para determinar tales niveles, o estratos de riesgos, se fundamenta del estudio de los datos recolectados por parte de los cuestionarios de salud y de los estilos de vida que se requieren completar previo a una prueba de esfuerzo y programa de ejercicio.

        Este mecanismo se asocia con la intensidad del ejercicio que habrá de prescribirse, con el fin de evaluar la necesidad para el examen médico precedente a incorporarse al entrenamiento físico.  Para poder asegurar un mayor nivel de seguridad para los clientes que pertenecen al programa de ejercicio o actividad física, el especialista del ejercicio debe poseer el adecuado peritaje para poder detectar las personas que poseen un nivel de alto riesgo para patologías cardiovasculares, y determinar los síntomas relacionados con disturbios cardio-circulatorios.  Por tal razón, es de crucial importancia que los versados en el ejercicio posean un adecuado conocimiento en la interpretación del historial médico, los signos, y síntomas que requieran la evaluación por un médico, antes que un participante sintomático, categorizado de riesgo moderado hasta un nivel alto, inicie un programa de actividad física.

        El propósito para emplear el método de estratificación de los riesgos es determinar aquellos individuos que posean factores de riesgo para enfermedades de índole cardiovascular, pulmonar o metabólica.  Más específicamente, el fin primordial de este protocolo evaluativo es identificar aquellos potenciales participantes que puedan requerir un referido de un examen médico para poder ser autorizados a ingresar al programa de ejercicios o de actividad física.  Tal proceso consiste en evaluar los posibles factores de riesgo para diversas patologías (cardiovasculares, pulmonares y metabólicas).  Como fue mencionado con anterioridad, para este fin, se emplea la información dispuesta de los cuestionarios de salud administrados a los principales participantes del programa.

        Entonces, en el caso que se confirme un nivel de riesgo de considerable magnitud (Ej: de moderada hasta alta), será requerido que los candidatos se sometan a un examen médico completo y prueba ergométrica de esfuerzo progresivo antes de poder ingresar a un programa de ejercicio cuantificado con intensidades que fluctúen de moderada a vigorosa (véase Gráfico 2).  Según se indicó en párrafos previos, si se identifica a un potencial participante de alto riesgo, o inclusive de un nivel moderado, el mismo deberá ser referido a un médico, el cual se encargará de analizar este caso y posteriormente decidir si autoriza, o no, al candidato para comenzar el entrenamiento físico.

        El protocolo a seguir para la estratificación de riesgos se fundamenta en tres elementos, que son: 1) los posibles factores de riesgo de la persona en relación a patologías cardiovasculares, pulmonares y metabólicas; 2) signos y síntomas que podrían indicar alguna enfermedad crónica; y 3) el diagnóstico del disturbio degenerativo.  Como resultado, se generan recomendaciones específicas para dos vertientes, a saber: 1) la necesidad de un certificado médico que autorice al potencial participante iniciar su programa de ejercicio; y 2) el médico requiere que el candidato realice una prueba ergométrica de tolerancia cardiorrespiratoria (o aeróbica), de tipo submáxima o máxima (véase Gráfico 2).

ENFOQUE EN FACTORES DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CORONARIAS       

        La estratificación de los riesgo (véase Gráfico 1) se fundamenta, parcialmente, en establecer si existe, o no existe, factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, particularmente de origen isquémico (véase la Tabla 2).  Los expertos en el campo de la salud (Ej: médicos, enfermeras cardiovasculares) y aptitud física (Ej: entrenadores personales, instructores de ejercicios aeróbicos, instructores de ejercicios grupales, fisiólogos del ejercicio clínicos, y otros) deberán de evaluar y analizar los cuestionarios de salud y estilos de vida discutidos en secciones previas de este trabajo.  A raíz de tal estudio, estos habrán de establecer cuáles de los posibles candidatos se ubican bajo algún criterio concerniente a los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (véase la Tabla 2).

        Bajo aquellas circunstancias donde la presencia, o ausencia de algún factor de riesgo para disturbios cardiovasculares no es evidente, o no se encuentra disponible, entonces tal factor de riesgo para afecciones cardiovasculares se habrá de considerar como un factor de riesgo, con la excepción para la diabetes latente (o pre-diabetes).  Por el otro lado, si no es posible identificar algún criterio para la diabetes, ésta deberá ser considerada como un factor de riesgo para aquellos individuos: 1) mayor o igual a 45 años de edad, particularmente si se evidencia un índice de masa corporal (IMC, body mass index o BMI, siglas en ingles) mayor o igual a 25 kilogramos por metros cuadrados; y 2) menor que 45 años de edad que posean en un BMI mayor o igual a 25 kilogramos por metros cuadrados, conjuntamente con los otros factores de riesgos cardiovasculares conducentes a una diabetes latente (Ej: la presencia de un historial familiar para diabetes sacarina (ACSM, 2014a, pp. 23, 26).  Luego, se procede a sumar los factores de riesgo identificados (factores de riesgo positivos).  Como sabemos, el colesterol de lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein cholesterol o HDL-C, siglas en ingles) disponen de un beneficio a nivel del corazón, entonces si se identifica un nivel elevado de tal lipoproteína, se deberá establecer esto como un factor de riesgo negativo para enfermedades cardiovasculares.  Cuando se reconoce un valor de la HDL-C sérica mayor o igual a 60 miligramos por decilitros (1.55 mili moles por litro), se requiere que el especialista del ejercicio le reste un factor de riesgo positivo (afirmativo) para enfermedades cardiovasculares de la suma equivalente a todos los factores de riesgo positivos para disturbios cardiovasculares (ACSM, 2014a, p. 27).

        El análisis resultante de la estratificación de riesgos proporciona información de gran valor para los especialistas en el campo de la salud, aptitud física y fisiología del ejercicio clínico.  Tales datos asisten en el establecimiento de la dosis apropiada (duración, frecuencia, intensidad y tipo de ejercicio) requerida para la prescripción de ejercicio individualizada del candidato para el programa de ejercicio.  El proceso que conlleva evaluar los factores de riesgo para patologías cardiovasculares, en conjunto con el estudio dirigido a identificar posibles desórdenes de tipos cardiovascular, pulmonar, renal y metabólico, suministra información vital para la toma de decisiones tocante a 1) el nivel de autorización médica para la participación del programa de ejercicio; 2) la posible indicación para una prueba ergométrica de esfuerzo progresivo; y 3) el grado necesario de supervisión para las pruebas ergométricas de tolerancia cardiorrespiratoria y las sesiones de ejercicio (véase Gráfico 3 y Gráfico 4).

Gráfico 3: Algoritmo para Estratificar los Riesgos. Diagrama de flujo que describe la metodología para clasificar los factores de riesgos para enferemadades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, en riesgo alto, moderado y bajo. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 26), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 4: Utilidades de la Estratificación para los Riesgos. Usos de la clasificación de los factores de riesgo para determinar variables para la prescripción de ejercicio.  Esto se fundamenta en la posible necesidad de un examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo progresiva de tolerancia cardiorrespiratoria, y nivel de supervisión para tal evaluación. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 28, por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

        Fundamentado en guías más recientes, para poder determinar el grado de riesgo que pueda poseer el paciente que desee incorporarse a un esquema de ejercicio y actividad físicas, es necesario ubicarlo en una de las tres categorías propuesta por ACSM (2014, pp. 34-35).  La Tabla 5 describe la estratificación de riesgo según específica el Colegio Americano de Medicina del  Deporte.

Tabla 5: Criterios para Estratificar los Factores de Riesgos en Pacientes con Patologías Cardiovasculares, según la "American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)"

NIVEL   DESCRIPCIÓN RIESGO MÁS BAJO   : Características: Se requiere que todos estén presentes   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Ausencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba ergométrica y su recuperación       Ausencia de angina pectoral u otros síntomas significativos (Ej: disnea poco común, percepción de la cabeza liviana, o mareo, durante la prueba ergométrica y su recuperación)       Presencia de hemodinámicas normales durante las pruebas de esfuerzo y recuperación (es decir: elevaciones y disminuciones adecuadas de la frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica conforme incremente la cargas de la potencia ergométrica y recuperación).       Capacidad funcional ≥7 equivalentes metabólicos (METs)     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo ≥50%       Infarto al miocardio, o procedimiento de revascularización, sin complicaciones       Ausencia de arritmias ventriculares peligrosas en reposo.       Ausencia de fallo cardiaco congestivo       Ausencia de signos y síntomas de circunstancias isquémicas, posterior al incidente o procedimiento       Ausencia de depresión clínica RIESGO MODERADO : Características: Una o cualquier combinación de las manifestaciones descritas abajo   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Presencia de angina u otros síntomas significativos (Ej: acortamiento de la respiración poco usual, percepción liviana de la cabeza, o mareo, evidente solamente a niveles elevados de esfuerzo [≥7 METs])       Nivel leve a moderado de isquemia silente durante la prueba de esfuerzo o de su recuperación (depresión del segmento ST < 2 mm de la línea basal)       Capacidad funcional <5 METs     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo de 40% a 49% RIESGO MÁS ALTO : Características: Una o cualquier combinación de las manifestaciones descritas abajo   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Presencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba ergométrica y o su recuperación       Presencia de angina pectoral u otros síntomas significativos (Ej: disnea poco común, percepción de la cabeza liviana, o mareo a niveles bajos de ejecución [<5 METs] o durante su recuperación)       Alto nivel de isquemia silente durante la prueba de esfuerzo o de su recuperación (depresión del segmento ST ≥ 2 mm de la línea basal)       Presencia de hemodinámicas anormales durante las pruebas de esfuerzo y recuperación (es decir, incompetencia cronotrópica o presión arterial sistólica si cambios, o disminuyendo, conforme incremente las cargas de la potencia ergométrica) o recuperación (es decir, hipotensión posejercicio severa).     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo < 40%       Historial de paro cardiaco o muerte súbita       Arritmias cardiacas peligrosas en reposo       Infarto al miocardio, o procedimiento de revacularización, con complicaciones       Presencia de fallo cardiaco congestivo       Presencia de signos y síntomas de circunstancias isquémicas, posterior al incidente o procedimiento       Presencia de depresión clínica

NOTA. De: "Exercise testing in cardiac rehabilitation. Exercise prescription and beyond," por M. A. Williams, 2001, Cardiology Clinics, 19(3), 415-431.

        Para aquellos programas que enfatizan la actividad física, es necesario que los candidatos cumplimenten, como mínimo, uno de los formularios estandarizados para la evaluación de la salud y estilos de vida, los cuales fueron previamente descritos.  Como sabemos, esta información se utiliza para identificar posibles factores de riesgo para patologías cardiovasculares, pulmonares, renales y metabólicas, así como otros problemas clínicos (Ej: limitaciones ortopédicas, embarazo y otras) que requieren un análisis particular durante el diseño de la prescripción de ejercicio (Gordon & Mitchell, 1993; Maron, Araújo, Thompson, Fletcher, de Luna, Fleg, Pelliccia, Balady, Furlanello, Van Camp, Elosua, Chaitman & Bazzarre, 2001; Maron, Thompson, Puffer, McGrew, Strong, Douglas, Clark, Mitten, Crawford, Atkins, Driscoll & Epstein, 1996).

Pasos a Seguir para la Estratificación de Riesgos

        DeSimmone y Stenger (2012, pp. 17-19) han delineado una guía sencilla para establecer las estratificación de los riesgos.  Tal estrategia se desglosa en ocho pasos, los cuales se describen a continuación:

        Administración del inventario de salud.  El primer paso para la estratificación de riesgos consiste en proveer los respectivos cuestionarios de salud a los participantes prospectos.

        Establecer los tipos de factores de riesgo. Una vez los posibles clientes hayan terminado de completar los cuestionarios de salud, lo próximo en agenda será determinar la cantidad de factores de riesgo del potencial participante.  Para este propósito será de utilidad emplear la Tabla 6.

Tabla 6: Zonas Limítrofes concerniente a los Factores de Riesgo para las Cardiopatías Coronarias

FACTORES DE RIESGO   CRITERIO POSITIVOS: Edad : Varones : ≥ 45 años Mujeres : ≥ 55 años Historial Familiar : Infarto al miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita:   Antes de los 55 años:     En el padre u otro varón considerado como un pariente de primer grado   Antes de los 65 años:     En el madre u otra fémina considerada como un pariente de primer grado Fumar Cigarrillos : Actual fumador de cigarrillos Dejo de fumar hace 6 meses Expuesto regularmente a humo de cigarrillo Estilo de Vida Sedentario : No participa en actividades físicas:   Como mínimo:     30 minutos de moderada intensidad (40%-60% VO2R)     3 veces a la semana     Durante un periodo de 3 meses Obesidad : Índice de Masa Corporal (Body Mass Index o BMI): > 30 kg • m3, o Circunferencia de la cintura:   Varones : > 102 cm (40 pulg.)   Mujeres : > 88 cm (35 pulg.) Hipertensión : Confirmado mediante mediciones de la presión arterial como mínimo en dos ocasiones separadas:   Presión arterial sistólica : ≥ 140 mm. Hg., o   Presión arterial diastólica : ≥ 90 mm. Hg. Tratamiento Farmacológico: Medicamentos antihipertensivos Hiperlipidemia : Lipoproteínas:   Colesterol-Lipoproteína de Alta Densidad (LAD, C-LAD), o High-Density Lipoprotein Colesterol (HDL, HDL-C):     < 40 mg • dL-1 (1.04 mmol  • L-1)   Colesterol-Lipoproteína de Baja Densidad (LBD, C-LBD), o Low-Density Lipoprotein Colesterol (LDL, LDL-C):     ≥ 130 mg • dL-1 (3.4 mmol  • L-1) Colesterol sérico total:   ≥ 200 mg • dL-1 (5.2 mmol  • L-1) Tratamiento Farmacológico: Medicamentos para bajar los lípidos Diabetes Latente : Prueba de tolerancia oral a la glucosa:   Tolerancia alterada a la glucosa:     Glucemia (glucosa plasmática) venosa en ayunas, a las 2 horas:       ≥ 140 mg • dL-1 (7.70 mmol  • L-1), pero < 200 mg • dL-1 (11.00 mmol  • L-1)       (después de una noche en ayuna en dos ocasiones) Glucosa alterada en ayuna:   Glucemia en ayunas:     ≥ 100 mg • dL-1 (5.50 mmol  • L-1)     (confirmado como mínimo en dos ocasiones) NEGATIVOS: HDL-C Sérico Alto : ≥ 60 mg • dL-1 (1.6 mmol  • L-1)

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 27), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por: American College of Sports Medicine.

         También, se requiere establecer las manifestaciones clínicas presentes en estos posibles participantes.  En este caso, se requiere consultar la información provista en Tabla 7, la cual incorpora los principales signos o síntomas que se ajustan a un posible perfil clínico de un trastorno de salud de naturaleza cardiovascular, de tipo respiratoria o metabólica.

Tabla 7: Manifestaciones Clínicas Principales Indicativas de una Posible Patología de tipo Cardiovascular, Pulmonar o Metabólica

EVENTOS CLÍNICOS (Signos y Síntomas)   IMPLICACIÓN (Explicación y Significado) Dolor, molestia (u otro equivalente anginoso) en el pecho, cuello, mandíbula, brazos, u otras regiones del cuerpo propensas a una cardiopatía isquémica potencial : Una de las manifestaciones cardinales para patologías cardiacas, en particular las cardiopatías coronarias. INDICACIONES de isquemia miocárdica (características principales que favorecen a una etiología isquémica):      Tipo y carácter del dolor: Opresión o compresión dentro del pecho, quemazón, percepción de un objeto pesado sobre la región pectoral.      Localización del dolor: Subesternal, a través del medio-tórax, anteriormente; ambos brazos y hombros; cuello, mejillas y dientes; región inter-escapular.      Presentación del dolor (factores detonantes): Esfuerzo físico, estresantes biopsicosociales (descargas emocionales súbitas), baja temperatura (frío), circunstancias posterior al consuma de comida. CONTRAINDICACIONES para una etiología isquémica (evidencias que NO INDICAN una isquemia miocárdica):      Naturaleza (típo y carácter del dolor): Dolor apagado o atenuado; sensación de apuñalamiento o dolor punzante; percepción de golpes directos en el pecho, exacerbados mediante la respiración      Localización del dolor: Área submamaria izquierda; hemitorax izquierdo      Presentación del dolor (factores detonantes): Luego de terminar una sesión de entrenamiento físico, iniciado por un movimiento específico del cuerpo Respiración acortada en reposo o con leve ejercicio : Disnea (definido como proceso respiratorio incomodo, o dificultad para respirar durante una actividad de leve intensidad) representa uno de los principales síntomas para una enfermedad cardiaca o pulmonar. Por lo regular, se observa durante ejercicios agotadores (individuos saludables y entrenados), y durante ejercicios de intensidad moderada (individuos saludables y no entrenados). Si embargo, debe ser considerada anormal cuando ocurre a un nivel de esfuerzo que no se espera incitar este síntoma en un individuo. La disnea de esfuerzo anormal sugiere la presencia de una enfermedad cardiaca, en particular una disfunción ventricular izquierda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Mareo o síncope : Síncope (definido como la pérdida del conocimiento) representa la manifestación clínica más común que sugiere una disminución en la perfusión a nivel del encéfalo. El síntoma de mareo y, en particular, el síncope durante el ejercicio, puede resultar de afecciones cardiacas, las cuales previenen el aumento normal (o disminución) en el gasto cardiaco. Tales patologías cardiacas son potencialmente de vida o muerte, e incluyen una cardiopatía coronaria severa, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, y arritmias ventriculares graves. Aunque no debe ser ignorado si se evidencia mareo o síncope poco después de finalizar el ejercicio, tales síntomas pueden observarse aún en individuos saludables, como resultado de una disminución en el retorno venoso al corazón. Ortopnea o disnea paroxística nocturna : La ortopnea se refiere a una disnea (insuficiencia respiratoria) evidente durante el descanso, en el estado decúbito (recostado; por ejemplo, durmiendo en la cama), la cual se aplaca al ubicar el cuerpo en posición sentada o de pie. La ortopnea paroxística nocturna representa una disnea que se manifiesta después de 2 a 5 horas de sueño en decúbito. Esta manifestación puede ser subsanada si la persona se cambia a un costado de la cama, o se levanta de la misma. Ambos son síntomas de una disfunción ventricular. Aunque la disnea nocturna puede ocurrir en individuos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se diferencia de ésta en que, comúnmente, se calma posterior a que la persona se alivie de las secreciones, en vez de específicamente colocarse de pie. Edema en el tobillo : La edema bilateral del tobillo es un signo muy común en la noche, el cual puede ser indicativo de un fallo cardiaco o insuficiencia venosa bilateral crónica. Por el otro lado, Usualmente, la edema unilateral de una extremidad se deriva de una trombosis venosa u obstrucción linfática en la extremidad. La edema generalizada (conocida con el nombre de anasarca), se observa en aquellos individuos con el síndrome nefrótico, fallo cardiaco severo, o cirrosis hepática. Palpitaciones o taquicardia : La palpitaciones (definido como una sensación fuerte o rápida de los latidos del corazón), puede ser originado mediante diversas afecciones del ritmo cardiaco. Estos tipos de arritmias son, a saber: taquicardia, bradicardia de inicio súbito, latidos ectópicos, pausas compensatorias, y un volumen de eyección sistólica marcado que resulta de a regurgitación (reflujo de un líquido en dirección contraria) valvular. También, las palpitaciones son frecuentes a raíz de contextos clínicos adversos que inducen un estado de ansiedad, tal como anemia, fiebre, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, y el conocido síndrome cardiaco hipercinético (de origen idiopática [etiología desconocida]). Claudicación intermitente : La claudicación intermitente (o isquémica) se refiere al dolor percibido a nivel de los músculos esqueléticos, comúnmente en las extremidades inferiores, que resulta de una insuficiencia en el riesgo sanguíneo, el cual es evidente durante el ejercicio (Ej: caminar). Tal síntoma desparece con el reposo. Por lo regular, esta manifestación se debe a la disminución en el calibre de la luz de las arterias, lo cual es común en la aterosclerosis. El dolor posee ciertas características, como los son: 1) no se observa en las posiciones de pie o sentado; 2) se reproduce diariamente; 3) es más severo cuando se suben escaleras o una cuesta; y 4) frecuentemente se describe como un calambre, el cual se alivia posterior a 1-2 minutos de cesar el ejercicio. Las cardiopatías coronarias es más prevalente en individuos con claudicación intermitente. La incidencia de tal manifestación clínica aumenta en personas con diabetes sacarina (mellitas). Soplo cardiaco conocido   Aunque algunos de los soplos cardiacos pueden ser benignos, éstos pueden indicar patologías valvulares u otras afecciones cardiovasculares. Con el fin de establecer un alto nivel se seguridad durante las sesiones de ejercicio, es imperativo excluir la cardiomiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica como una etiología subyacente. Esta precaución vital se debe a que, tales problemas clínicos críticos representan las causas más comunes para las incidencias mortales vinculadas las muertes cardiacas súbitas, observadas mientras el participante incurre en un esfuerzo físico. Fatiga poco usual, o dificultad respiratoria, durante la práctica regular de actividades físicas : Aunque estos síntomas pueden ser benévolos, si se acompañan con actividades físicas cotidianas, pueden sugerir el inicio, o cambio de estado, para una variedad de patologías de tipo cardiovascular, pulmonar, o metabólicas.

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (pp. 21-22), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por: American College of Sports Medicine.

        Constituir el estrato de riesgo para candidato.  Para este tercer paso, se requiere concretar en cuál categoría, o nivel, de riesgo está ubicado el participante prospecto.  Esto significa que, luego del análisis realizado en los pasos previos, se habrá de tomar la decisión si el cliente se encuentra en un riesgo bajo, moderado o alto.  Bajo esta circunstancia, será necesario estudiar la información descrita en el Gráfico 3.

         Examen médico y prueba ergométrica de esfuerzo diagnóstica.  En esta etapa, el especialista del ejercicio asumirá si es requerido que el cliente se someta a un examen médico o prueba de esfuerzo (supervisada o no supervisada).  Se sugiere consultar el Gráfico 4 para poder completar este paso.

        Como observación, tales guías no son estrictas para aquellos clientes clasificados como riesgo bajo.  No obstante, los datos obtenidos de una prueba ergométrica de esfuerzo ayudan a diseñar una prescripción de ejercicio segura  y efectiva (DeSimone & Stenger, 2012).  A raíz de la información derivada del Gráfico 4, se establece que el riesgo para acaecimientos de emergencias de naturaleza cardiovascular incrementa según, también, aumenta el nivel de intensidad del ejercicio o la actividad física.  Esto es un asunto de importancia para ser considerado, pues afecta la seguridad de los participantes.

        Autorización médica.  De ser necesario, el especialista del ejercicio le debe solicitar al candidato que lo evalúe un médico con el fin de establecer si éste puede, o no, puede ingresar al programa de ejercicio o actividad física.  Un ejemplo de la autorización médica para la participación en el programa se encuentra en el Gráfico 5.  Este es un referido a un profesional para el cuidado de la salud, de manera que el médico decida si el candidato se encuentra ápto para practicar ejercicios.  Por el otro lado, el Gráfico 6 describe un formulario de divulgación, necesario que el médico autorice disponer de la información medica del cliente.

Gráfico 5: Modelo de un Formulario de Autorización Médica. Se ilustra un ejemplo para la forma que requiere completar el médico, de manera que pueda el potencial participante pueda ingresar al programa de actividad física o ejercicio. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 21). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

        Referido médico.  Cabe la posibilidad que sea necesario indicar al candidato que debe evaluarse con un médico previo a su participación en el programa (véase Gráfico 7).

Gráfico 7a: Formulario de Referido Médico. Página 1 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 501, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 7b: Formulario de Referido Médico. Página 2 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 502, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

        

Gráfico 7c: Formulario de Referido Médico. Página 3 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 503, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

        

Gráfico 7d: Formulario de Referido Médico. Página 4 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 501, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

         Consentimiento informado y relevo de responsabilidad.  Es saludable, principalmente desde el punto de vista legal, que el candidato prospecto cumplimente una hoja de consentimiento (véase Gráficos 8, 9, 10 y  11).  En la misma, se requiere exponer los beneficios del programa de ejercicio, así como sus posibles complicaciones médicas.  Una hoja similar puede ser administrada al cliente previo que incursione a una prueba de esfuerzo, o inclusive, para las evaluaciones de la aptitud física.  Además, se recomienda que este posible participante llene una forma de asunción de riesgos por parte del viable candidato.  Se sugiere que, antes de administrar esta hoja el cliente, la misma sea revisada por un profesional legal, tal como un abogado notario (véase Gráficos 12 y 13).

Gráfico 8: Forma de Consentimiento Informado. Se presenta un ejemplo de un formulario de consentamiento informado pre-participación. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 23). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 9: Forma de Consentimiento para un Programa de Aptitud Física. Arriba se presenta un ejemplo de una consentimiento informado empleado para un programa de ejercicios.

        

Gráfico 10: Forma de Consentimiento para una Prueba de Aptitud Física. Este modelo es para ser completado por el participante antes de someterse a un prueba submáxima en el cicloergómeetro. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 142, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 11a: Hoja de Consentimiento Informado para una Prueba de Ejercicio. Página 1 de otro ejemplo de una forma de consentimiento informado, previo a una evaluación funcional de esfuerzo, de tipo cardiovascular. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 143, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 11b: Hoja de Consentimiento Informado para una Prueba de Ejercicio. Página 2 de otro ejemplo de una forma de consentimiento informado, previo a una evaluación funcional de esfuerzo, de tipo cardiovascular. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 143, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 12: Forma de Asunción de Respomsabilidad. En este gráfico se describe un modelo para la hoja de relevo de resposnsabilidad y de riesgos, la cual se recomienda que la lea y firpe el candidato. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 24). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 13: Forma de Relevo de Riesgos. Otro ejemplo para una forma de asunción de responsabilidad.

        Realizar las pruebas de aptitud física.  Por lo regular, una vez se haya procedido con la estratificación de los riesgos, y administrar los formularios legales oportunos, se formalizarán las evaluaciones dirigidas a medir los componentes de la aptitud física, enfatizando en aquellos relacionados con la salud.

        El protocolo sugerido para establecer la estratificación de riesgos, discutido arriba, el cual culmina con la identificación de los clientes que deben pasar por un examen médico riguroso o prueba de esfuerzo, se  resume en la Tabla 8 (DeSimone & Stenger, 2010, pp. 17-19).

Tabla 8: Pasos a Seguir para Estratificar los Factores de Riesgos

PASO   DESCRIPCIÓN PASO 1   : Administar a los clientes prospectos los cuestionarios de salud.  Según fue descrito en párrafos anteriores, estos pueden ser el PAR-Q o el confeccionado por la AHA y ACSM. PASO 2 : Establecer el nivel de riesgo para enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas.  Para tal encomienda, se utilizará las Tablas 15 y 16.  De la Tabla 15 se obtiene información tocante a los factores de riesgo para cardiopatías coronarias.  Se tiene, pues, que determinar la cantidad de factores de riesgos positivos (afirmativos o identificados).  Como se mencionó previamente, existe un factor de riesgo negativo (de beneficio para la salud cardiovascular), que es el nivel elevado de HDL-C.  En otro orden, la Tabla 16 presenta los signos y síntomas indicativos para una patología cardio-metabólica y pulmonar.  En este caso, se trata de reconocer el número de signos y síntomas del cliente que pueden indicar tales patologías. PASO 3 : Decidir el nivel (categoría o estrato) de riesgo que se encuentra el potencial participante.  Como sabemos, son tres posibles clasificaciones, que son: riesgo bajo, riesgo moderado, o riesgo alto.  El Gráfico 33 provee un modelo sistemático, mediante el cual se podrá determinar la ubicación específica para la estrata de riesgo. También es de utilidad la Tabla 13. PASO 4 : Tomar la decisión si es necesario un examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo diagnóstica y una prueba de ejercicio supervisada por un médico.  Para este propósito, se emplea el Gráfico 34, el cual describe un algoritmo que orienta al especialista del ejercicio en determinar si es necesario uno o más de estos requisitos.   PASO 5 : Solicitar al candidato la autorización médica, según sea necesario en los pasos 3 o 4 (véase Gráficos 35 y 36). PASO 6 : De estar justificado, referir al participante prospecto a un profesional de la salud, que puede ser su médico de cabecera u otro proveedor para el cuidado de la salud (véase Gráfico 37). PASO 7 : Cumplimentar un consentimiento informado.  Algunos ejemplos de esta forma se hallan en los Gráficos 38 al 41.  También, en los Gráficos 42 y 43, se presenta dos modelos para una hoja de liberación de responsabilidad. PASO 8 : De estar indicado, lleve a cabo las pruebas correspondientes para evaluar los componentes de la aptitud física.

NOTA. Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (pp. 17-19). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine.

        Fundamentado en la Tabla 5, donde se describen los tres niveles de riesgo, según la ACSM (2014a, p. 34), se requiere estudiar el caso particular de cada participante.  Luego, a raíz de tal análisis, el evaluador procederá a determinar en qué categoría se encuentra el paciente.  Este procedimiento se conoce como estratificación de los riesgos.
Una vez se haya identificado este nivel de riesgo, entonces, el próximo paso sería establecer la dosis para cada componente de la prescripción de ejercicio.
 
        Según fue discutido en secciones previas, en orden de poder establecer la categoría de riesgo en que se encuentra el potencial participante, se requiere primero administrar un cuestionario de salud y aptitud física.  Tal evaluación, auto-administrada, de naturaleza pre-participación, puede prepararse desde cero o emplear los cuestionarios disponibles de uso libre.  Por ejemplo, la ACSM recomienda el uso del "PAR-Q & YOU" (Canadian Society for Exercise Physiology [CSEP], 2013) o el cuestionario producido por la Asociación Americana del Corazón (AHA, siglas en ingles) en conjunto con la ACSM (American Heart Association [AHA], & American College of Sports Medicine [ACSM], 1998).  Otro cuestionario que se puede emplear es el disponible en el sitio Web de Saludmed, titulado: Cuestionario de Salud Pre-Ejercicio y Pre-Prueba (Lopategui, 2013).

        Si el candidato al programa solo desea incorporarse en un régimen de actividad física, con el uso de este cuestionario es suficiente para continuar en el programa.  Posiblemente, lo que se requiera es cumplimentar una Forma de Consentimiento y una Hoja de Referido Médico, donde se autoriza al evaluado realizar las actividades físicas del programa.

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LA EVALUACIÓN MÉDICA: EXAMEN MÉDICO Y PRUEBA DE ESFUERZO PROGRESIVO

        El examen médico consiste de una evaluación completa por parte de un profesional de la salud, comúnmente un médico.  Mediante este examen, se habrá determinar si el factible participante se encuentre preparado para ingresar al programa de ejercicio o actividad física.   Según fue discutido en párrafos anteriores, este requisito clínico lo determinará, principalmente, el análisis de los cuestionarios de salud y actividad física que fueron administrados al principio del protocolo para la evaluación de la salud y actividad física pre-actividad.

        Cuan cabal habrá de ser tal formalidad médica, dependerá de varios factores, como lo son: 1) la edad del viable candidato; 2) nivel inicial de aptitud física de la persona; 3) el historial médico que presente el mismo; 4) los factores de riesgo que posea para disturbios crónico-degenerativos, particularmente aquellos de tipo cardio-metabólicos y pulmonares; y 5) síntomas y signos indicativos de alguna patología degenerativa.  No obstante, los requisitos fundamentales para un examen médico abarca una evaluación física y el historial médico (ACSM, 2014a, p. 31, 2014b, p. 172). 

¿QUIENES REQUIEREN UN EXAMEN MÉDICO?
 
        Como sabemos, esta necesidad se extrae del estudio de los factores de riesgos, los cuales fueron estratificados en bajo, moderado y alto.  Como se puede observar en el Gráfico 4, los individuos categorizados como riesgo moderado, solo requieren un examen médico si el participante prospecto incurrirá en un programa de ejercicio cuantificado a intensidades vigorosas.  En el caso de los candidatos estratificados como riesgo alto, el examen médico es imperante, tanto para las sesiones de ejercicios a intensidades moderadas, como aquellas prescritas como vigorosas.

Indicaciones para un Examen Médico
 
        Para poder determinar si el candidato puede comenzar un programa de ejercicio o actividad física, es necesario primero estudiar los resultados de las evaluaciones de la salud y estratificación de los riesgos.  Por ejemplo, para aquellos potenciales participantes categorizados como de riesgo moderado, que presenten dos o más factores de riesgo para cardiopatías coronarias, se sugieren que sean referidos a un médico.  No obstante, este grupo de candidatos puede comenzar un programa de ejercicios, o de actividad física, que se prescriba a intensidades de leve a moderada, como los son la marcha (caminar), sin la necesidad de someterse a un examen médico.  En otro orden, aquellos clientes potenciales que fueron estratificados como de alto riesgo, los cuales manifiestan síntomas o patologías previamente diagnosticadas, deberán de cumplimentar un examen médico (ACSM, 2014a, pp. 31, 36).

OBJETIVOS DEL EXAMEN MÉDICO

        La evaluación médica es de vital importancia para poder determinar si existe cualquier contraindicación, absolutas y relativas, para el programa de ejercicio o las pruebas de esfuerzo (véase Tablas 9 y 10).  El examen médico también sirve para diagnosticar aquellas enfermedades físicas que puedan limitar al individuo hacer ejercicio en forma segura y eficiente.  Y lo más importante, la evaluación médica nos sirve de base y guía al prescribir el ejercicio.

Tabla 9: Contraindicaciones ABSOLUTAS para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresiva, Pruebas de Aptitud Física (Específicas) Relacionadas con la Salud, y la Práctica de Ejercicios Físicos.

Un cambio reciente significativo en el electrocardiograma (EKG) de reposo, lo cual es indicativo de isquemia, un infarto al miocardio reciente (dentro de 2 días) u otros incidentes cardíacos agudos     Angina de pecho inestable     Arritmias cardíacas descontroladas, provocando síntomas o estados patológicos que comprometen la función hemodinámica     Estenosis aórtica severa sintomática     Fallo cardíaco descontrolado sintomático     Émbolo pulmonar agudo o infarto pulmonar     Miocarditis o pericarditis agudo     Aneurisma disecante: Sospechado o diagnosticado     Infecciones agudas sistémicas: Conjuntamente con fiebre, dolores en el cuerpo o glándulas linfáticas inflamadas

NOTA. De: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 53), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

 

Tabla 10: Contraindicaciones RELATIVAS para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresiva, Pruebas de Aptitud Física (Específicas) Relacionadas con la Salud, y la Práctica de Ejercicios Físicos.

Estenosis de la arteria coronaria principal izquierda     Estenosis valvular moderada     Anormalidades electrolíticas conocidas (hipokalemia, hipomagnesemia)     Hipertensión arterial severa (es decir, presión sanguínea diastólica en reposo mayor de 110 mm Hg, o presión sanguínea sistólica mayor de 200 mm Hg)     Taquiarritmias o bradiarritmias     Cardiomiopatía, incluyendo cardiomiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción en el flujo externo del conducto     Disturbios neuromusculares, musculoesqueletales o reumatoides que son empeoradas con el ejercicio     Alto grado de bloqueo atrioventricular (Ej: Bloque o A-V de tercer grado)     Aneurisma ventricular     Enfermedades metabólicas descontroladas (Ej: diabetes sacarina, tirotoxicosis, o mixedema)     Enfermedades infecto-contagiosas crónicas (Ej: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida [SIDA])     Desórdenes psicológicos o físico, ocasionando la ejecución impropia de los ejercicios

NOTA. De: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 53), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

        Posterior al análisis y reflexión efectuada de la información recolectada del historial médico y la evaluación física efectuada por el médico, y conjuntamente con los las metas delineadas por el potencial candidato, se tomará la decisión si es indicativo otros tipos de pruebas diagnósticas.  Las posibles evaluaciones clínicas adicionales que pueden efectuarse incluyen: 1) pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo, con, o sin, el uso de modalidades de imagen nuclear (Ej: Tecnecio o Talio); 2) imagen de resonancia magnética (MRI); 3) radiografías convencionales; 4) cateterización cardiaca; y otras (ACSM, 2014b, p. 172)

COMPONENTES DEL EXAMEN MÉDICO (VÉASE HOJA DE REFERIDO MÉDICO)

        La evaluación médica se encuentra constituida de tres secciones importantes, a saber, el historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio.

        Un historial médico. Este debe incluir un historial familiar y personal y hábitos actuales que afectan la salud.  Ejemplos: fumar, tipo de dieta, nivel de actividad física, y otros.

        Evaluación física. Se debe evaluar el sistema cardiorrespiratorio (el corazón y pulmones), así como cualquier anormalidad en los huesos o músculos.

        Pruebas de laboratorio. Se incluye un electrocardiograma (EKG) en reposo de doce derivaciones y la medición de la presión arterial.  Algunas pruebas opcionales pueden ser: 1) análisis del perfil completo de los lípidos séricos (Ej: colesterol y triglicéridos total, HDL-C, LDL-C, razón de LDL a HDL); 2) conteo completo de sangre, o hemograma; 3) prueba de tolerancia a la glucosa (oral); 4) urianálisis; y otras.
 
¿QUIENES REQUIEREN UNA PRUEBA DE ESFUERZO?
 
        Fundamentado en los niveles de riesgo estratificados, se establace la posible necesidad de una prueba ergométrica de esfuerzo.  Nótese en el Gráfico 34, las personas con riesgo alto deben de realizar una prueba de ejercicio, tanto para programas cuantificados a intensidades moderadas, como vigorosas.  También, es imperante la presencia de supervisón médica durante tales evaluaciones de capacidad funcional, de tipo submáxima o máxima.

Indicaciones para un Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresivo
 
        Previo que el viable cliente pueda incorporarse a un programa de actividad física, es importante que se determine si es necesario recomendar una prueba ergométrica de tolerancia cardiorrespiratoria (submáxima o máxima) (véase Tabla 11)

Tabla 11: Indicaciones para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Previo a Comenzar un Programa de Actividad Física

Cardiopatía coronaria: Inestable u otros viables síntomas diagnósticos (consultar la Tabla 14).     Diabetes sacarina: Incluye como mínimo uno de los siguientes problemas clínicos:       Edad: > 35 años, o       Diabetes Sacarina Tipo 2: > 10 años de duración, o       Diabetes Sacarina Tipo 1: > 15 años de duración, o       Hipercolesterolemia - Colesterol Sérico Total: ≥ 240 mg • dL-1 (6.62 mmol  • L-1), o       Hipertensión - Presión Arterial Sistólica: ≥ 140 mm Hg., o Presión Arterial Diastólica: ≥ 190 mm Hg., o       Tabaquismo: Fumar cigarrillos, o       Historial Familiar para Cardiopatías Coronarias - Parientes de Primer Grado: < 60 años, o       Patología Microvascular: Positiva (diagnosticada), o       Patología de las Arterias Pulmonares: Positiva (diagnosticada), o       Neuropatía autonómica: Positiva (diagnosticada)     Enfermedad renal: Etapa terminal     Patologías Pulmonares - Sintomáticas o Diagnosticadas:       Enfermeda pulmonar obstructiva crónica       Asma       Enfermedad pulmonar intersticial       Fibrosis cística

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 32), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

Indicaciones para un Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresivo Supervisada      

      Cuando se efectúen pruebas de ergométricas de esfuerzo progresivo en individuos clasificados como de alto riesgo, donde se encuentre en la vecindad de la instalación física un médico, tal evaluación de esfuerzo puede ser supervisada por cualquier profesional de salud que no sea un médico.  Sin embargo, para que esta condición se pueda cumplir, es requisito que el profesional se encuentre debidamente certificado (o en entrenado) en pruebas de ejercicios clínicos.  Por el otro lado, este nivel de supervisión médica varía para clientes estratificados como riesgo moderado.  Bajo estos entornos clínicos, la supervisión de esta prueba de ejercicio puede llevarse a cabo con un personal adiestrado en pruebas de esfuerzo clínico.  Ahora bien, la necesidad de estar disponible en los alrededores del edificio un médico, se encuentra influenciado por varios factores, que son: 1) políticas y circunstancias muy particulares del programa e instalación física; 2) el nivel de salud que se encuentra el prospecto participante; y 3) el grado de entrenamiento y experiencia que poseen los miembros que forman parte del laboratorio encargado de realizar estas pruebas (ACSM, 2014a, p. 33).

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REFERENCIAS