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SISTEMAS DIRIGIDOS A EVALUAR EL ESTADO ACTUAL DE SALUD, Y DE LOS POTENCIALES RIESGOS, EN LOS PARTICIPANTES PROSPECTOS PARA UN PROGRAMA DE EJERCICIO O ACTIVIDAD FÍSICA

Prof. Edgar Lopategui Corsino

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CONSIDERACIONES GENERALES      

        La evaluación de los potenciales participantes para un programa de ejercicio es de gran importancia, puesto que previenen posibles situaciones de emergencias médicas.  Se encuentra muy bien documentado, en la literatura científica, los beneficios del ejercicio sobre el organismo humano.  No obstante, también, el ejercicio induce un aumento en las demandas metabólicas sobre el sistema cardiovascular, así como un incremento en la actividad simpática. Tomando en consideración este hecho, se puede inferir que sería de un alto riesgo para la salud, e incorrecto desde el punto de vista ético, que se permita participar en el programa de ejercicio a un posible cliente que no se conozca el nivel de gravedad de su enfermedad (Ej: algún tipo patología cardiaca).  Pasar por alto tal conocimiento puede, posiblemente, puede ocasionar un ataque cardiaco al individuo que se ejercita.  Consecuentemente, para evitar estos eventos adversos al cliente, es de vital importancia que, antes de integrar al cliente al programa, y realizar una prueba de esfuerzo, se debe establecer el nivel de riesgo de éste.  Este análisis permite tomar una mejor decisión en cuanto a si es factible, y seguro, continuar con el cliente.

        Previo a cualquier intervención de un programa de ejercicio o actividad física, de naturaleza preventiva o terapéutica, es de suma importancia llevar a cabo las evaluaciones de salud correspondientes.  Esto también aplica si al participante se le requiere someter a una prueba a ergométrica de tolerancia cardiorrespiratoria (submáxima o máxima) o a pruebas que miden las aptitudes físicas de éste.  Este proceso evaluativo asiste en el mecanismo requerido para determinar si el potencial participante se encuentra apto, médicamente, para ingresar al programa de ejercicio o realizar la prueba de esfuerzo.  Consecuentemente, el fisiólogo del ejercicio clínico se asegura que la probabilidad que, por ejemplo, se produzca un ataque al corazón u otros males, se reduzca al mínimo.  Entonces, tales accidentes se pueden evitar si se realiza un examen del estado de salud/condición física antes de comenzar un ejercicio regular, o una prueba de ejercicio.  Consecuentemente, para poder prescribir un programa de ejercicio individualizado, o ejecutar algún tipo de evaluación de esfuerzo, de forma segura y efectiva, se debe evaluar primero el estado de salud del participante potencial.  Esta evaluación debería incluir un examen médico, un cuestionario de salud y luego efectuar una serie de pruebas de aptitud física relacionadas con la salud.

        Este trabajo se fundamenta en la novena edición del libro de la American College of Sportos Medicine (ACSM, 2014).  Para una versión actualizaza, se ha desarrollado otro documento, el cual discute la evalucación del particiante potencial para un programa de ejercicio, presentado el capítulo dos del libro de ACSM del 2021, que es la edición número once.  El material actualizado se encuentra en: http://saludmed.com/ejercicio/contenido/Eval-Preparticipa-Ejer.html.  Por su parte el libro se halla en:

Liguori, G., (Ed.) & American College of Sports Medicine (2021). Guidelines for exercise testing and prescription (11ma ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1zEhPKmx1h27D3rpk2xS4sBdK-IbiNKKD/view?usp=sharing

El capítulo que elabora la temática de la evalución de salud previo al ejercicio se tiluta: CHAPTER 2: Preexercise Evaluation.  Este se encuentra en las páginas 27-57.

INTRODUCCIÓN

        Es de suma importancia que, como requisito, previo a que el potencial participante se someta a una prueba de capacidad funcional (o de aptitud física), o de su ingreso a un programa de ejercicio/aptitud física (bajo un escenario clínico o comunitario), tal persona sea evaluada su estado vigente de salud, incluyendo los factores de riesgo para una gran gama de enfermedades de naturaleza cardiovascular, pulmonar o metabólica.  Para este propósito, se emplean una variedad de métodos de evaluación.  Los tipos de pruebas evaluativas de salud implementadas al candidato, dependerá del enfoque del programa y del propósito de la instalación física que alberga el programa de ejercicio o de actividad física.  Por ejemplo, las evaluaciones de la salud son más rigurosas en programas de ejercicio que requieren la supervisión médica (Ej: rehabilitación cardiaca o pulmonar), en comparación con instalaciones físicas dedicadas a proveer servicios de ejercicio y actividad física a poblaciones aparentemente saludables (Ej: programas comunitarios de ejercicios grupales o recreativos).  Esta medida evaluativa dispone de un mayor control preventivo para circunstancias de emergencias cardiacas que puedan surgir durante la prueba ergométrica de esfuerzo progresivo o sesiones de ejercicio (entrenamiento físico).

        Estas pruebas de salud se confeccionan con el fin de detectar aquellos individuos que evidencien contraindicaciones médicas a un programa de ejercicio, o prueba electrocardiográfica de esfuerzo.  En aquellos casos donde se identifique un problema de salud clasificado como contraindicativo, el potencial participante no podrá incorporarse al programa hasta tanto tal afección clínica sea erradicada o se encuentre controlada.  También, la evaluación de la salud sirve para identificar las personas que posean patologías degenerativas de considerable magnitud, de manera que sea necesario que ingrese a un programa de ejercicio en el cual intervenga personal médico.  Esto implica, la necesidad de un referido médico para un programa de ejercicio supervisado médicamente.

       Otro objetivo de estas evaluaciones es determinar la posible necesidad que el candidato sea examinado por un médico (el examen clínico o médico), se le requiera realizar una prueba ergométrica de esfuerzo, o ambas.  Esto puede ser debido a un mayor riesgo (de moderada hasta un nivel de riesgo alto) para alguna enfermedad crónico-degenerativa, por la presencia de síntomas particulares o ciertos factores de riesgo.  Tal examen médico de mayor envergadura, formará parte de la evaluación de la salud preparticipación, que es compulsoria antes que pueda ingresar el participante prospecto al programa de ejercicio.  También, estas evaluaciones sirven de fundamento para establecer las modificaciones de progresión requeridas en las variables que determinan la dosis del ejercicio (Ej: intensidad, frecuencia, y otros), ya para un participante aceptado en el programa.

        Aquellos participantes prospectos que se identifiquen de alto riesgo, posiblemente habrán de requerir un examen médico riguroso y la realización de una prueba ergométrica de esfuerzo previo poder incorporarse en un programa de ejercicio.

        Finalmente, la evaluación de la salud y riesgos para enfermedades cardio-metabólicas y pulmonares asisten en reconocer aquellas personas que tienen otras necesidades particulares.  Algunos ejemplos de estos problemas, que requieren una atención especial son, deficiencias (o limitaciones) ortopédicas, estado gestacional (embarazo), y otras.  Tal proceso provee la posibilidad de una mejor adherencia del participante al programa de ejercicio.  También, esta precaución instaura una mayor seguridad durante la prueba de esfuerzo progresiva o la práctica de los ejercicios.  Entonces, la evaluación de otros posibles desórdenes clínicos asisten en la disminución de riesgos para eventos de emergencias médicas súbitas, principalmente situaciones cardiacas (Ej: infarto al miocardio, paro cardiaco, fibrilación ventricular, y otras), y lesiones de tipo oseo-musculares, los cuales se encuentran asociados con la práctica de los ejercicios o ejecución de las evaluaciones ergométricas de esfuerzo.  Más aún, el desarrollo de una prescripción de ejercicio individualizada más efectiva se asegura al detectar tales necesidades especiales (ACSM, 2014a, p. 22; ACSM, 2014b, pp. 170-171).

        Se ha instituido que la inclusión de un sistema dirigido a la evaluación de la salud antes que el individuo conlleve una prueba de esfuerzo, o se incorpore a un programa de ejercicio, disponen una razón beneficio-a-riesgo óptima (ACSM, 2014b, p. 170).  Cuan extenso habrá de ser la evaluación de la salud, así como el tipo de esta valoración, se encuentra determinado por la edad, sexo y la percepción, muy particular sobre la salud del propio potencial participante.  También, esto se encuentra afectado por el tipo y cantidad del personal disponible, así como de los equipos y materiales de ejercicio que posee la instalación física.

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OBJETIVOS ENMARCADOS PARA LA EVALUCIÓN DE LA SALUD

ESTRATEGIAS DISPONIBLES PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA SALUD

        Tradicionalmente, el protocolo evaluativo de la salud ha sido desglosado en tres componentes principales, que son: 1) estratificación de los riesgos, 2) historial de la salud y otras evaluaciones pertinentes, y 3) autorización o referido médico (Thompson, 2010).  Este algoritmo evaluativo ha evolucionado a través de los años.  Particularmente, tal cambio se observa en las nuevas guías de pruebas de esfuerzo y prescripción de ejercicio publicadas por la ACSM (ACSM, 2014a; ACSM 2014b).  Esencialmente, existen tres formas para evaluar la salud de los participantes.  Una cuarta herramienta se utiliza, con frecuencia, para participantes que retornan a sesiones de ejercicios grupales (DeSimmone & Stenger, 2012).

CONSIDERACIONES PRELIMINARES

        Como fue mencionado previamente, uno de los objetivos principales de las evaluaciones de salud pre-actividad es proveer ejercicios seguros y un estímulo efectivo para el programa de entrenamiento físico.  A este respecto, también tal evaluación identifica potenciales factores de riesgo, o síntomas, para varias enfermedades crónico-degenerativas, de modo que se proporcione un programa seguro y efectivo, en términos de sus metas.

        Existe una gran variedad de métodos disponibles confeccionados para la evaluación de la salud del candidato a un programa de entrenamiento físico o prueba de ejercicio.  Recientemente, se han revisado los posibles medios para evaluar el estado de salud de los participantes potenciales (ACSM, 2014a, pp. 19-36, 40-57; ACSM, 2014b, pp. 170-177, 324-330; DeSimmone & Stenger, 2012).  Según la ACSM (2014a, p. 22), la evaluación de la salud preparticipación consiste en evaluar al potencial participante por la presencia de varios factores de riesgo para patologías de naturaleza cardiovascular, pulmonar y metabólica.  Se incluye, también, evaluar por la posible presencia ciertos problemas de salud que deben evaluarse con detenimiento, como los son el estado gestacional de la mujer, impedimentos de tipo ortopédicos, y otros.   Estas pruebas siguen un protocolo, organizado en diversas etapas.    Tales mecanismos requeridos para la evaluación de la salud son, a saber: 1) la evaluación rápida de la salud, o entrevista verbal, desarrollada por la ACSM en clases de grupales de ejercicios  (DeSimmone & Stenger, 2012);  2) formularios estandarizados de auto-administración (inventarios/cuestionarios de salud y estilos de vida cumplimentados por los potenciales participantes); 3) evaluación, análisis, y estratificación, de factores de riesgo vinculados con patologías cardiovasculares, pulmonares y metabólicas;  y 4) evaluaciones médicas completas y rigurosos (examen médico [historial médico personal y familiar, examen físico, pruebas de laboratorio [Ej: evaluaciones cardiovasculares específicas, tal como un cateterismo coronario], y pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo, de naturaleza funcional y diagnóstica).  Esta última evaluación puede efectuarse de manera convencional (electrocardigrama [EKG] con signos vitales [frecuencia cardiaca y presión arteria,]), o empleando imagen nuclear (Ej: Talio-201, o Tecnecio 99m-Sestamibi) (véase Tabla 1). 

Tabla 1: Evaluación del Estado de Salud de los Participantes, antes que se sometan a una Prueba Ergométrica de Tolerancia Cardiorrespiratoria, o ingresen al Programa de Ejercicio o Actividad Física

Evaluación rápida de la salud de ACSM: Entrevista vebal al cliente     Formularios estandarizados de auto-administración:       Cuestionarios/inventarios de salud, y de estilos de vida, completados personalmente por los participantes       The Physical Activity Readiness Questionnaire: PAR-Q & YOU       Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire:  de la AHA/ACSM     Análisis y estratificación de los factores de riesgo relacionados con enfermedades crónico-degenerativas:       Se enfatiza en la evaluación de los factores de riesgo para las cardiopatías coronarias       Cardiovascular: Cardiaca, vascular periférica, o cerebrovascular       Pulmonar: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad pulmonar intersticial, o fibrosis cística       Metabólica: Renal; diabetes sacarina (o mellitus), tipo 1 y 2     Examen médico: Completo/riguroso       Historial médico: Personal y familiar       Evaluación física: Completa       Pruebas de laboratorio:         Pruebas ergométricas de ejercicio/esfuerzo progresivo (tolerancia cardiorrespiratoria): Máxima o submáxima           Funcional o Diagnóstica: 1) EKG y signos vitales (FC, PA), o 2) imagen nuclear (T-201, o 99mTc-Sestamibi)         Radiografías         Imagen de resonancia magnética (MRI)         Angiografía coronaria, cateterización cardiaca         Otras

NOTA. Adaptado de Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; pp. 19-36, 40-57, por American College of Sports Medicine, 2014a, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine; Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7ma. ed.; pp. 170-177, 324-330, por American College of Sports Medicine, 2014b, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine; "Profile of a group exercise participant: Heath screening tools," por G. DeSimone y L. Stenger, 2012, En  ACSM's Resources for the Group Exercise Instructor. pp. 11-13, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por American College of Sports Medicine.

UTILIDADES ESTABLECIDAS POR ORGANIZACIONES PROFESIONALES

        En los siguientes párrafos se discutirán en detalle estos tipos de herramientas de evaluación de la salud recomendadas por la ACSM (2014a, pp. 19-36; 2014b, pp. 170-173; DeSimone & Stenger, 2012) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association o AHA, siglas en ingles).

        De no contar en el momento con un cuestionario de salud, es posible realizar una evaluación verbal del cliente.  Tal procedimiento evaluativo de la salud se conoce con el nombre de "ACSM Quick Screen" (DeSimone & Stenger, 2012).  Este mecanismo dispone de varias ventajas, entre las cuales tenemos: 1) se establece si el potencial participante se encuentra en el programa de ejercicio correcto; 2) permite que los ejercicios, o actividades físicas, se realicen en un manera segura para el cliente y; 3) será posible determinar si el futuro participante cuenta con algún problema de salud, o físico, de manera que se lleven a cabo los ajustes necesarios en el programa de ejercicio.  El evaluador, entonces, entrevista al potencial cliente fundamentado en las preguntas que se describen más adelante.

        Introducción

        La evaluación de la salud rápida es muy común en aquellos participantes que con anterioridad han sido admitidos al programa de ejercicio y que han cumplimentado algún tipo de inventario de salud (DeSimone & Stenger, 2012, pp. 11-12).  Luego de un periodo de inactividad, estos clientes desean regresar a las actividades que provee el programa, particularmente en aquellos de instrucción grupal.  A este respecto, el instructor de ejercicios grupales podrá determinar si éste se encuentra en la clase de ejercicio colectivo que se ajuste a sus necesidades personales y de salud.  También, tal evaluación ayuda en el proceso de facilitar un entorno de ejercicio seguro y libre  de patologías cardiacas súbitas, así como de lesiones musculoesqueletales y ortopédicas, asociadas con el ejercicio.  Además, mediante este tipo de evaluación de la salud, será posible concretar posibles necesidades particulares basadas en problemas físicos, lo cual habrá de requerir la modificación correspondiente durante las sesiones de ejercicio.

        Protocolo a seguir para la Entrevista Verbal de la Salud y Estilos de Vida

        Este proceso evaluativo de la salud se administra de forma verbal.  Luego de una bienvenida, se recomienda que el instructor se presente de forma amigable y proceda  a realizar la entrevista.  A continuación se enumeran las preguntas que se habrán de hacer al cliente durante el dialogo verbal, con el candidato, para la evaluación de la salud (DeSimone & Stenger, 2012, pp. 12-13).  

1) ¿Al presente te encuentras matriculado en alguna otra sesión de ejercicio grupal?  De ser afirmativo tal pregunta, entonces se procede a indagar: ¿En cuáles?,   ¿Cuándo fue la última ocasión que pudo asistir a esta clase?, o ¿Cuáles otros tipos de actividades estás practicando en la actualidad?  La respuesta a esta pregunta suministra información valiosa sobre el historial de ejercicio y destrezas que posee el cliente.  También, se puede establecer si es un individuo nuevo en las clases de ejercicios.

2) ¿Tienes algún problema de salud en la rodilla, hombro, espalda o cualquier otro disturbio en las articulaciones o huesos?  Esto representa una pregunta importante, pues provee información tocante a posibles limitaciones oseo-articulares y si se requiere implementar adaptaciones a los ejercicios.  También, es posible determinar posibles ejercicios contraindicativos para este cliente en particular.

3) ¿Tienes alguna enfermedad (Ej: problemas cardiovasculares, alta, o baja, presión arterial, diabetes)?  La contestación a esta pregunta indica posibles problemas médicos agudos.  Dependiendo de la información obtenida de esta pregunta, el instructor habrá de interrogar más profundo al potencial participante.  Esto puede requerir que se contesten  las siguientes preguntas:

     a) ¿Cuándo fue la última ocasión que un médico lo evaluó?  Esto ayuda a establecer problemas de salud particulares y la posible necesidad de otras evaluaciones médicas o visitas a su médico de cabecera.

     b) ¿Te encuentras tomando algún medicamento, o estas bajo tratamiento médico para este problema de salud?  Esta pregunta identifica si el cliente se encuentra bajo tratamiento médico.

     c) ¿Alguna vez tu médico te dijo que no podías hacer ejercicios debido a este disturbio médico u otro desorden de salud?  Tal interrogante representa la posible necesidad de un referido médico para poder autorizar su ingreso a los ejercicios grupales.  También, esta respuesta habrá de disponer restricciones específicas indicadas por el médico.

     d) ¿Sufres de algún tipo de alteración física que pueda afectar tu desempeño del ejercicio en estos momentos?  ¿Este cambio físico puede ser afectado por el ejercicio?  La contestación a esta pregunta provee datos importantes que indican la posible necesidad de modificar los ejercicios.  Disturbios de sueño, fatiga constante, y otros, son algunos problemas de salud que debe ser considerado por el instructor de ejercicios grupales.  También, existe la posibilidad que estas afecciones no permitan que el candidato ingrese al programa de ejercicio. 

        Es posible alterar la redacción de estas preguntas para adaptarse a programas de entrenamiento físico encaminados a desarrollar, principalmente, los componentes de aptitud física relacionados con la salud, así como en intervenciones de actividad física.  Tal ajuste de la entrevista verbal se presenta abajo:

1) ¿Al presente se encuentra en algún otro programa de ejercicio o actividad física? De ser afirmativo, ¿Qué tipo de programa?, ¿Cuándo fue la última vez que asistió al mismo? o ¿Cuál otros tipos de actividades al presente te encuentras practicando?

2) ¿Posee algún problema, o lesión, en alguna coyuntura del cuerpo, como la rodilla, tobillo, hombro, espalda u otro?, ¿Posees una enfermedad que afecte tus huesos?

3) ¿En estos momentos, padeces de algún tipo de enfermedad que debamos saber, como alta presión enfermedad del corazón, diabetes u otra?

4) ¿Cuándo fue la última vez que se visitó al médico para un examen completo?

5) ¿Al presente, te encuentras bajo un régimen farmacológico o tratamiento clínico especializado?

6) ¿En algún momento de tu vida, un médico te mencionó que no podías hacer ejercicios debido a un tipo de problema de salud?

7) ¿En estos momentos, usted tiene cambios físicos que puedan afectar su ejecutoria del ejercicio?
 
Formularios Estandarizados de Auto-Administración

        Existen varias herramientas para evaluar el estado inicial de la salud del potencial participante en la forma de cuestionarios de salud.  Básicamente, se han implantado dos cuestionarios de salud y estilos de vida provistos gratuitamente por organizaciones reconocidas, como lo son la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio (Canadian Society for Exercise Physiology o CSEP, siglas en ingles), el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine o ACSM, siglas en ingles) y la AHA.  Ambos cuestionarios de salud proveen la suficiente información para determinar si es necesario un referido médico.  Cabe señalar, que el presente autor de este documento, ha también desarrollado, aunque no se encuentra validado, un cuestionario de salud para ser administrarlo al candidato antes de poder ingresar a un programa de ejercicio o previo a la administración de una prueba de tolerancia cardiorrespiratoria (Lopategui, 2006b, pp. 139-141).  Es imperante recalcar que gran porción de la población sedentaria posee la capacidad de ingresar, de manera segura, a un programa de actividad física efectuada de una leve a moderada intensidad, sin la necesidad de pasar por un protocolo de evaluación medica minuciosa (ACSM, 2014b, p. 171).

        El propósito principal de tales cuestionarios de salud es disponer de una medida evaluativa mínima que provea información para determinar si el cliente se encuentra cualificado para ingresar a un programa de ejercicio o prueba de esfuerzo.  También, los datos derivados ayudan a estratificar los riesgos del potencial participante.  Entonces, estos tipos de cuestionarios de salud poseen la encomienda de reconocer candidatos con factores de riesgo clasificados como moderados y altos.  Consecuentemente, de esto ser palpable, es preponderante que se refiera a un médico, y se cumplimente el formulario de autorización médica, previo a poder participar en un programa de acondicionamiento físico, o de actividad física.  No obstante, existen algunas limitaciones.  Por ejemplo, estas formas estandarizadas no pueden fundamentarse en la intensidad de los programas de los entrenamientos físicos propuestos.

        Los cuestionarios de salud auto-administrados que se discutirán en esta sección son: 1) Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (Public Health Agency of Canada, 2007), y 2) AHA/ACSM Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire (American Heart Association [AHA] & American College of Sports Medicine [ACSM],1998).  Estos tipos de inventarios, incluyendo el del profesor Lopategui, se encuentran disponibles gratuitamente en la Internet/Web (véase Tabla 2).

Tabla 2: Herramientas Gratuitas para Evaluar la Salud de los Potenciales Participantes

CUESTIONARIO DE SALUD   ORGANIZACIÓN O RECURSO   REFERENCIA O SITIO-WEB     The Physical Activity Readiness Questionnaire: PAR-Q & YOU   Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP)   http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf http://www.medicodeldeporte.es/files/articulos/249_PAR-QWeb.pdf https://docs.fajardo.inter.edu/Acad/lchaves/riesgosdesalud/Shared Documents/PAR-Q.pdf     Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire   American Heart Association (AHA), and American College of Sports Medcine (ACSM)   http://www.wm.edu/offices/recsports/documents/fitnessquestionnaire.pdf http://curriculum.dpsk12.org/physical_education/fitness_centers/PRE-PARTICIPATION_SCREENING_QUESTIONNAIRE_spanish.pdf REFERENCIAS: American Heart Association [AHA], & American College of Sports Medicine [ACSM] (1998). AHA/ACSM Joint Position Statement: Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Medicine & Science in Sports & Exercise, 30(6), 1009-1018. Recuperado de http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/1998/06000/AHA_ACSM_Joint_Position_Statement__Recommendations.34.aspx http://www.ihpargentina.com/pdf/12.pdf Balady, G. J., Chaitman, B., Driscoll, D., Foster, C., Froelicher, E., Gordon, N., Pate, R, Rippe, J., & Bazzarre, T. (1998). Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Circulation, 97, 2283-2293. doi: 10.1161/01.CIR.97.22.2283. Recuperado de http://circ.ahajournals.org/content/97/22/2283.full.pdf     The Physical Activity Readiness Questionnaire-Plus: PAR-Q & YOU+   Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP)   http://www.csep.ca/CMFiles/publications/parq/PARQPlusforCEPs_12Sept2011.pdf     The Physical Activity Readiness Physical Examination: PARmed-X   Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP)   http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/parmed-x.pdf     The Physical Activity Readiness Physical Examination for Pregnancy: PARmed-X for Pregnancy   Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP)   http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/parmed-xpreg.pdf     Cuestionario de Salud Pre-Ejercicio y Pre-Prueba   Prof. Edgar Lopategui Corsno (saludmed.com)   Cuestionario_Salud_Pre-Ejercicio_Pre-Prueba.pdf

        Estos tipos de mecanismos evaluativos deberán de ser capaces de establecer el historial de salud del potencial participante, enfermedades que posee en el presente, los factores de riesgo para otras patologías degenerativas, manifestaciones clínicas (signos y síntomas de alguna enfermedad), los hábitos actuales concerniente a la práctica de ejercicios regulares y actividad física, y medicamentos que requiere consumir diariamente para las afecciones de salud que posee.  Otra herramienta evaluativa de la salud es la estratificación de los factores de riesgo (ACSM, 2014a, pp. 34-35; ACSM, 2014b, pp. 172-173), lo cual será detallado bajo un temática más adelante en este trabajo.

        Según la ACSM, el primer paso al evaluar las personas que deseen ingresar en un programa de ejercicio es la administración de un cuestionario que examine el nivel de actividad física, ejercicio y la salud del potencial participante (véase Tabla 3).

Tabla 3: Siete Preguntas Extraídas del Cuestionario de Salud Pre-participación PAR-Q & YOU

Objetivo: Excluir al participante no elegible al programa.     Instrucciones: Si la persona contesta afirmativamente a cualquiera de las siguientes preguntas abajo mencionadas, se le debe posponer cualquier ejercicio vigoroso y requerir un certificado médico:       ¿Alguna vez su medico le ha indicado que usted tiene un problema en el corazón, y que solamente puede llevar a cabo actividades físicas bajo la autorización de un médico?       ¿Sufre de dolores frecuentes en el pecho cuando realiza algún tipo de actividad física?       ¿En el último mes, le ha dolido el pecho cuando no estaba haciendo actividad física?       ¿Con frecuencia usted pierde el equilibrio debido a mareos, o alguna vez ha perdido el conocimiento?       ¿Tiene alguna afección en los huesos o articulaciones (por ejemplo, en la espalda, rodillas o cadera) que pudiera agravarse al aumentar la actividad física?       ¿Al presente, le receta su medico medicamentos (por ejemplo, pastillas de agua) para la presión arterial o problemas con el corazón?       ¿Existe alguna buena razón, no mencionada aquí, por la cual usted no debería participar en un programa de actividad física, aún cuando usted lo desee?

NOTA. Adaptado de: "The Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)", por Canadian Society for Exercise Physiology, 2013. Copyright 2013 por Canadian Society for Exercise Physiology. Recuperado de http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf

        El propósito de un cuestionario de salud, cumplimentado por el potencial cliente, es conocer más a fondo su historial clínico, los síntomas que experimenta, o ha experimentado, y detectar los posibles riesgos.  Esto ayuda en el proceso de establecer una prescripción de ejercicio individualizada óptima.  Además, tal proceso asiste en determinar si es requerido que el potencial participante se someta a otras evaluaciones médicas más avanzadas.  Entonces, la información recogida del cuestionario de salud y estilos de vida cumplimentadas por el propio posible candidato, sirve de base para establecer si es requerido el seguimiento por parte de los especialistas del ejercicio o profesionales de la salud, previo  a que se incorpore en el programa de actividad física o ejercicio.

        Como fue mencionado previamente, podemos emplear un cuestionario de salud de auto-administración (realizado por el propio individuo), los cuales se encuentran de libre costo en la Internet/Web (véase Tabla 3), como lo es el Physical Activity Readiness Questionnaire o PAR-Q and YOU (Canadian Society for Exercise Physiology [CSEP], 2013), y el Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire (American Heart Association [AHA], & American College of Sports Medicine [ACSM], 1998).  El primer cuestionario, de origen canadiense, enfatiza en identificar los posibles síntomas para cardiopatías coronarias que pueda poseer el potencial participante.  También, tal inventario de salud establece si se tiene afecciones a nivel de los músculos esqueléticos.  De esto ser un hallazgo afirmativo, entonces se le requiere al cliente que este problema clínico sea evaluado antes de incorporarse al programa de ejercicio o de actividad física.  Por el otro lado, el cuestionario confeccionado por el esfuerzo conjunto de la AHC y la ACSM, incorpora elementos evaluativos más extensos.  El mismo, cuenta con un historial de salud muy completo, la identificación de síntomas, así como factores de riesgo para enfermedades.  Como resultado, este tipo de cuestionario auto-administrado persigue determinar si el posible participante se encuentra preparado para ingresar al programa o deba de visitar a un proveedor profesional de la salud antes de que pueda comenzar su régimen de entrenamiento físico.  En las próximas secciones de este trabajo, se abundaran sobre cada uno de estos dos tipo de cuestionarios estandarizados.

        Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)

        El propósito de este tipo de cuestionario es determinar un criterio mínimo para el ingreso del prospecto candidato a un programa de actividad física, establecido dentro de unos parámetros de intensidad leve a moderada (DeSimone & Stenger, 2012).  Tal inventario de salud fue diseñado por investigadores canadienses, específicamente por la British Columbia Ministry of Health, que atañe la evaluación del nivel de preparación para iniciar un programa de actividad física (Public Health Agency of Canada, 1998) y validado estadísticamente (Shephard, Thomas & Weller, 1991).  Este instrumento evaluativo se caracteriza por ser muy simple y fácil administrar entre los posibles candidatos del programa.  Una limitación de esta modalidad para evaluar la salud es que no distingue entre las estratas de riesgo bajo y moderada.  Solo es capaz de establecer los candidatos que se encuentran a un alto riesgo de alguna enfermedad crónica (ACSM, 2014b, p. 171) (véase Gráfico 1).

Gráfico 1: Cuestionario de Pre-participación PAR-Q. Modelo en español del cuestionario PAR-Q and YOU. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 24), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

        AHA/ACSM Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire

        Este formulario es más abarcador que el PAR-Q, pues incorpora un historial de disturbios cardiovasculares, síntomas de problemas cardiacos y factores de riesgo para afecciones cardiovasculares (incluyendo la variable edad) que establece si es requerido una evaluación médica (contactar el proveedor de salud) previo a incursionar por primera vez a un programa de ejercicio. También, tal inventario simplemente puede dirigir a clientes para participar en un programa de ejercicio.  La presente evaluación de la salud posee varias virtudes, como lo son: 1) rapidez en su administración; 2) el reconocimiento de posibles personas que exhiben factores de riesgos, categorizados desde moderado hasta el nivel alto; 3) permite generar y documentar los resultados de este tipo de evaluación; 4) provee unas bases educativas, tanto para los participantes como al personal del programa; y 5) fomenta el empleo adecuado del sistema profesional dirigido al cuidado de la salud (véase Gráfico 2).

Gráfico 2: Cuestionaro de Pre-participación de la AHA y ACSM. Formulario en español del cuestionario de salud y estilos de vida confeccionado por la AHA y ACSM. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 25), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

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EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO VINCULADOS CON
PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES, PULMONARES Y METABÓLICAS

        El proceso a seguir para estratificar los riesgos permite proponer recomendaciones adecuadas concerniente a la evaluación y supervisión médica, pruebas ergométricas (submáximas o máximas) funcionales y diagnósticas, y la estratificación de un programa de actividad física y ejercicio (ACSM, 2014, p. 34-36).

INTRODUCCIÓN       

        La base para estratificar a los candidatos en categorías de riesgos bajo, moderado y alto (véase Tabla 4 y 5), se extrae principalmente del examen médico y pruebas de esfuerzo previo que este potencial participante se incorpore en el programa de ejercicio.  No obstante, la fuente principal para determinar tales niveles, o estratos de riesgos, se fundamenta del estudio de los datos recolectados por parte de los cuestionarios de salud y de los estilos de vida que se requieren completar previo a una prueba de esfuerzo y programa de ejercicio.

        Este mecanismo se asocia con la intensidad del ejercicio que habrá de prescribirse, con el fin de evaluar la necesidad para el examen médico precedente a incorporarse al entrenamiento físico.  Para poder asegurar un mayor nivel de seguridad para los clientes que pertenecen al programa de ejercicio o actividad física, el especialista del ejercicio debe poseer el adecuado peritaje para poder detectar las personas que poseen un nivel de alto riesgo para patologías cardiovasculares, y determinar los síntomas relacionados con disturbios cardio-circulatorios.  Por tal razón, es de crucial importancia que los versados en el ejercicio posean un adecuado conocimiento en la interpretación del historial médico, los signos, y síntomas que requieran la evaluación por un médico, antes que un participante sintomático, categorizado de riesgo moderado hasta un nivel alto, inicie un programa de actividad física.

        El propósito para emplear el método de estratificación de los riesgos es determinar aquellos individuos que posean factores de riesgo para enfermedades de índole cardiovascular, pulmonar o metabólica.  Más específicamente, el fin primordial de este protocolo evaluativo es identificar aquellos potenciales participantes que puedan requerir un referido de un examen médico para poder ser autorizados a ingresar al programa de ejercicios o de actividad física.  Tal proceso consiste en evaluar los posibles factores de riesgo para diversas patologías (cardiovasculares, pulmonares y metabólicas).  Como fue mencionado con anterioridad, para este fin, se emplea la información dispuesta de los cuestionarios de salud administrados a los principales participantes del programa.

        Entonces, en el caso que se confirme un nivel de riesgo de considerable magnitud (Ej: de moderada hasta alta), será requerido que los candidatos se sometan a un examen médico completo y prueba ergométrica de esfuerzo progresivo antes de poder ingresar a un programa de ejercicio cuantificado con intensidades que fluctúen de moderada a vigorosa (véase Gráfico 2).  Según se indicó en párrafos previos, si se identifica a un potencial participante de alto riesgo, o inclusive de un nivel moderado, el mismo deberá ser referido a un médico, el cual se encargará de analizar este caso y posteriormente decidir si autoriza, o no, al candidato para comenzar el entrenamiento físico.

        El protocolo a seguir para la estratificación de riesgos se fundamenta en tres elementos, que son: 1) los posibles factores de riesgo de la persona en relación a patologías cardiovasculares, pulmonares y metabólicas; 2) signos y síntomas que podrían indicar alguna enfermedad crónica; y 3) el diagnóstico del disturbio degenerativo.  Como resultado, se generan recomendaciones específicas para dos vertientes, a saber: 1) la necesidad de un certificado médico que autorice al potencial participante iniciar su programa de ejercicio; y 2) el médico requiere que el candidato realice una prueba ergométrica de tolerancia cardiorrespiratoria (o aeróbica), de tipo submáxima o máxima (véase Gráfico 2).

ENFOQUE EN FACTORES DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CORONARIAS       

        La estratificación de los riesgo (véase Gráfico 1) se fundamenta, parcialmente, en establecer si existe, o no existe, factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, particularmente de origen isquémico (véase la Tabla 2).  Los expertos en el campo de la salud (Ej: médicos, enfermeras cardiovasculares) y aptitud física (Ej: entrenadores personales, instructores de ejercicios aeróbicos, instructores de ejercicios grupales, fisiólogos del ejercicio clínicos, y otros) deberán de evaluar y analizar los cuestionarios de salud y estilos de vida discutidos en secciones previas de este trabajo.  A raíz de tal estudio, estos habrán de establecer cuáles de los posibles candidatos se ubican bajo algún criterio concerniente a los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (véase la Tabla 2).

        Bajo aquellas circunstancias donde la presencia, o ausencia de algún factor de riesgo para disturbios cardiovasculares no es evidente, o no se encuentra disponible, entonces tal factor de riesgo para afecciones cardiovasculares se habrá de considerar como un factor de riesgo, con la excepción para la diabetes latente (o pre-diabetes).  Por el otro lado, si no es posible identificar algún criterio para la diabetes, ésta deberá ser considerada como un factor de riesgo para aquellos individuos: 1) mayor o igual a 45 años de edad, particularmente si se evidencia un índice de masa corporal (IMC, body mass index o BMI, siglas en ingles) mayor o igual a 25 kilogramos por metros cuadrados; y 2) menor que 45 años de edad que posean en un BMI mayor o igual a 25 kilogramos por metros cuadrados, conjuntamente con los otros factores de riesgos cardiovasculares conducentes a una diabetes latente (Ej: la presencia de un historial familiar para diabetes sacarina (ACSM, 2014a, pp. 23, 26).  Luego, se procede a sumar los factores de riesgo identificados (factores de riesgo positivos).  Como sabemos, el colesterol de lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein cholesterol o HDL-C, siglas en ingles) disponen de un beneficio a nivel del corazón, entonces si se identifica un nivel elevado de tal lipoproteína, se deberá establecer esto como un factor de riesgo negativo para enfermedades cardiovasculares.  Cuando se reconoce un valor de la HDL-C sérica mayor o igual a 60 miligramos por decilitros (1.55 mili moles por litro), se requiere que el especialista del ejercicio le reste un factor de riesgo positivo (afirmativo) para enfermedades cardiovasculares de la suma equivalente a todos los factores de riesgo positivos para disturbios cardiovasculares (ACSM, 2014a, p. 27).

        El análisis resultante de la estratificación de riesgos proporciona información de gran valor para los especialistas en el campo de la salud, aptitud física y fisiología del ejercicio clínico.  Tales datos asisten en el establecimiento de la dosis apropiada (duración, frecuencia, intensidad y tipo de ejercicio) requerida para la prescripción de ejercicio individualizada del candidato para el programa de ejercicio.  El proceso que conlleva evaluar los factores de riesgo para patologías cardiovasculares, en conjunto con el estudio dirigido a identificar posibles desórdenes de tipos cardiovascular, pulmonar, renal y metabólico, suministra información vital para la toma de decisiones tocante a 1) el nivel de autorización médica para la participación del programa de ejercicio; 2) la posible indicación para una prueba ergométrica de esfuerzo progresivo; y 3) el grado necesario de supervisión para las pruebas ergométricas de tolerancia cardiorrespiratoria y las sesiones de ejercicio (véase Gráfico 3 y Gráfico 4).

Gráfico 3: Algoritmo para Estratificar los Riesgos. Diagrama de flujo que describe la metodología para clasificar los factores de riesgos para enferemadades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, en riesgo alto, moderado y bajo. (Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 26), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 4: Utilidades de la Estratificación para los Riesgos. Usos de la clasificación de los factores de riesgo para determinar variables para la prescripción de ejercicio.  Esto se fundamenta en la posible necesidad de un examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo progresiva de tolerancia cardiorrespiratoria, y nivel de supervisión para tal evaluación. (Adaptado de:  Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 28, por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA ESTRATIFICAR LOS RIESGOS: CATEGORIZACIÓN DE ÉSTOS Y LA DETERMINACIÓN PARA UNA POSIBLE NECESIDAD DE UN EXAMEN MÉDICO Y PRUEBA ERGOMÉTRICA DE ESFUERZO       

        La información obtenida de la clasificación de los riesgo instaura si es requerido una examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo submáxima o máxima (que requiera la supervisión médica, o no sea necesario tal presencia).  Este procedimiento se describirá en los próximos párrafos (ver Gráfico 4).       

RIESGO BAJO: Individuos Aparentemente Saludables (Asintomáticos, con un solo Factor de Riesgo para Cardiopatías Coronarias)       

        Programas de EJERCICIOS MODERADOS (intensidades que oscilen de 40 a 60% del consumo de oxígeno máximo de reserva [VO₂R], o de 3 a 5.9 METs); su intensidad ocasiona un aumento perceptible en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  Bajo este estrato de riesgo, la presencia de estos tipos de ejercicios NO REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO O PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (NO SUPERVISADA O SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA).

        Programas de EJERCICIOS VIGOROSOS (intensidades que igualen, o sobrepasen, el 60% del VO₂R [mayor o igual a 6 METs]); la intensidad que generan estos tipos de ejercicio inducen un aumento considerable en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  En estos casos, NO SE REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO O PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (NO SUPERVISADA O SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA).

RIESGO MODERADO: Individuos Aparentemente Saludables (Asintomáticos, con dos o más fatores de riesgo para cardiopatías coronarias)

        Programas de EJERCICIOS MODERADOS (intensidades de 40 a 60% del VO₂R [3 a 5.9 METs]); su intensidad ocasiona un aumento perceptible en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  La presencia de estas intensidades NO REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO O PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (NO SUPERVISADA O SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA). 

        Programas de EJERCICIOS VIGOROSOS (intensidades que igualen, o sobrepasen, el 60% del VO₂R [mayor o igual a 6 METs]); la intensidad que generan estos tipos de ejercicio inducen un aumento considerable en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  En estos casos, solo REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO reciente.  De manera que NO REQUIERE UNA PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (NO SUPERVISADA O SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA). 

ALTO RIESGO: Individuos sintomáticos, los cuales presentan factores de riesgo positivos para cardiopatías coronarias, o síntomas,  sugieran una patología cardiopulmonar, renal o metabólica).  Consulte la Tabla 14:     

        Programas de EJERCICIOS MODERADOS (intensidades de 40 a 60% del VO₂R [3 a 5.9 METs]); su intensidad ocasiona un aumento perceptible en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  La presencia de estas intensidades REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO Y PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA).  Para este grupo, es imperativo un examen médico minucioso reciente y una prueba ergométrica diagnóstica máxima, con la presencia de un médico, antes de iniciar el programa de ejercicio.

        Programas de EJERCICIOS VIGOROSOS (intensidades que igualen, o sobrepasen, el 60% del VO₂R [mayor o igual a 6 METs]); la intensidad que generan estos tipos de ejercicio inducen un aumento considerable en la frecuencia cardiaca y respiratoria.  En estos casos, SE REQUIERE UN EXAMEN MÉDICO Y PRUEBA ERGOMÉTRICA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO (SUPERVISADA, YA SEA SUBMÁXIMA O MÁXIMA). En este estrato, es necesario un chequeo médico reciente completo y prueba ergométrica diagnóstica antes de incorporarse al programa.  Las pruebas máximas ergométricas de tolerancia deben efectuarse bajo la supervisión médica.  Las pruebas ergométricas submáximas, también, es necesario la presencia de un médico en individuas asintomáticos.

DEFINICIÓN DE LAS ESTRATAS DE RIESGO, SEGÚN LAS GUÍAS DE ACSM DEL 2010    

        La octava edición de las guías para pruebas de esfuerzo y prescripción de la ACSM (2010, p. 23) provee un delineamiento sencillo para establecer los estratos de riesgo (ver Tabla 4).  Por el otra lado, la edición más reciente de tal publicación (2014b, p. 34) presenta una metodología más detallada de cómo estratificar, o clasificar a los participantes, enfatizando en patologías cardiovasculares (vea Tabla 5).  Tal metodología fue concebida originalmente por la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation o AACVPR, siglas en ingles) (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation [AACVPR], 2004).  Más adelante se abundará sobre este enfoque más reciente para clasificar a los candidatos en los estratos de riesgo correspondientes.

Tabla 4: Categorías para Estratificar los Riesgos

Riesgo Bajo : Individuos asíntomáticos que no posean más de un factor de riesgo para las cardiopatías coronarias Riesgo Moderado : Individuos asintomáticos con dos o más cardiopatías coronarias Riesgo Alto : Individuos con uno o más síntomas de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8va. ed.; (p. 23), por American College of Sports Medicine, 2010, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2010 por: American College of Sports Medicine.

        Según se puede observar en la Tabla 4, este procedimiento, principalmente, se basa en establecer si el potencial participante posee, o no posee, tres tipos de enfermedades (ACSM, 2010, p. 25), que son:
 

		Cardiovasculares:  Esto incluye cualquier patología del corazón, enfermedad vascular periférica o problema cerebrovascular.
		Pulmonares:  Las enfermedades pulmonares pueden ser de tipo obstructivo-crónica, el asma, patología pulmonar intersticial, o fibrosis cística.
		Metabólicas:  En este grupo se encuentran la diabetes sacarina, o mellitus (de Tipo I o Tipo II), disturbios tiroidales y enfermedad hepática (del hígado).

        Además, las categorías de estratificación consideran si existen, y su cantidad, factores de riesgo para cardiopatías coronarias.  Nótese en la Tabla 4 que, también, es importante conocer las manifestaciones clínicas (en la forma de signos y síntomas) que sugieren alguna enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica.

Interpretación de las Categorías Estratificadas
 
        Como podemos observar en la Tabla 4, existen tres categorías de riesgo, que son: bajo, moderado y alto.  Las implicaciones para cada una habrán de ser discutidas en los próximos párrafos.

        Riesgo Bajo.  Las personas de bajo riesgo no tienen manifestaciones (signos y síntomas) de patologías cardiovasculares, pulmonares o metabólicas.  Además, poseen más de un factor de riesgo para las cardiopatías coronarias.  Para esta población no será necesario que los posibles participantes obtengan un relevo médico (ACSM, 2010, pp. 22-23).  Estos clientes pueden ser sometidos a pruebas ergométricas, submáximas o máximas, sin la presencia de un médico.  Asímismo, los individuos que se encuentren en ésta categoria no requieren un referido médico para participar en un programa de ejercicio de intensidades moderadas a vigorosas (Swain & Leutholtz, 2007, p.6).

        Riesgo Moderado.  En el riesgo moderado, los clientes no tienen manifestaciones (signos y síntomas) de patologías cardiovasculares, pulmonares o metabólicas.  No obstante, tienen dos o más factores de riesgo para las cardiopatías coronarias.  En este grupo de participantes, se pueden realizar pruebas ergométricas submáximas, tal como la prueba submáxima en el cicloergómetro.  No es requerido un prueba de esfuerzo funcional máxima, aunque de ser recomendada, es de suma importancia que se lleve acabo bajo un escenario médico controlado. Los clientes en esta categoría no pueden incorporarse en un programa que incluya ejercicios de alta intensidad.  Sin embargo, los individuo de riesgo moderado pueden, y deben, ejecutar ejercicios de intensidad moderada, tal como caminar, trotar, correr bicileta a moderada intensidad, y otros (ACSM, 2010, p. 23).  Si los participantes en este grupo desean integrarse en actividades viogorosos (mayor que 60% de la frecuencia cardiaca de reserva), entonces se le requieren que un cardiólogo, o centro de medicina del deporte clínico, realice una prueba EKG de esfuerzo máximo (ACSM, 2010, p. 23; Swain & Leutholtz, 2007, p.6).

        Riesgo Alto.  Los individuos que cualifican en esta categoría poseen uno o más de manifestaciones clínicas (signos y síntomas) para una enfermedad de tipo cardiovascular, pulmonar o metabólica. Bajo este otro extremo del espectro de la estratificación, todos los participantes deben de obtener un relevo médico antes de poder ser integrados en el programa de ejercicio o en pruebas ergométricas submáximas o máximas (ACSM, 2010, p. 23).  Esto significa que la presencia de un médico es necesario durante las puebas de esfuerzo (Swain & Leutholtz, 2007, p.6).

PROTOCOLO PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS    

        Fundamentado en guías más recientes, para poder determinar el grado de riesgo que pueda poseer el paciente que desee incorporarse a un esquema de ejercicio y actividad físicas, es necesario ubicarlo en una de las tres categorías propuesta por ACSM (2014, pp. 34-35).  La Tabla 5 describe la estratificación de riesgo según específica el Colegio Americano de Medicina del  Deporte.

Tabla 5: Criterios para Estratificar los Factores de Riesgos en Pacientes con Patologías Cardiovasculares, según la "American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)"

NIVEL   DESCRIPCIÓN RIESGO MÁS BAJO   : Características: Se requiere que todos estén presentes   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Ausencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba ergométrica y su recuperación       Ausencia de angina pectoral u otros síntomas significativos (Ej: disnea poco común, percepción de la cabeza liviana, o mareo, durante la prueba ergométrica y su recuperación)       Presencia de hemodinámicas normales durante las pruebas de esfuerzo y recuperación (es decir: elevaciones y disminuciones adecuadas de la frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica conforme incremente la cargas de la potencia ergométrica y recuperación).       Capacidad funcional ≥7 equivalentes metabólicos (METs)     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo ≥50%       Infarto al miocardio, o procedimiento de revascularización, sin complicaciones       Ausencia de arritmias ventriculares peligrosas en reposo.       Ausencia de fallo cardiaco congestivo       Ausencia de signos y síntomas de circunstancias isquémicas, posterior al incidente o procedimiento       Ausencia de depresión clínica RIESGO MODERADO : Características: Una o cualquier combinación de las manifestaciones descritas abajo   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Presencia de angina u otros síntomas significativos (Ej: acortamiento de la respiración poco usual, percepción liviana de la cabeza, o mareo, evidente solamente a niveles elevados de esfuerzo [≥7 METs])       Nivel leve a moderado de isquemia silente durante la prueba de esfuerzo o de su recuperación (depresión del segmento ST < 2 mm de la línea basal)       Capacidad funcional <5 METs     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo de 40% a 49% RIESGO MÁS ALTO : Características: Una o cualquier combinación de las manifestaciones descritas abajo   Resultados o hallazgos:     Pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Presencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba ergométrica y o su recuperación       Presencia de angina pectoral u otros síntomas significativos (Ej: disnea poco común, percepción de la cabeza liviana, o mareo a niveles bajos de ejecución [<5 METs] o durante su recuperación)       Alto nivel de isquemia silente durante la prueba de esfuerzo o de su recuperación (depresión del segmento ST ≥ 2 mm de la línea basal)       Presencia de hemodinámicas anormales durante las pruebas de esfuerzo y recuperación (es decir, incompetencia cronotrópica o presión arterial sistólica si cambios, o disminuyendo, conforme incremente las cargas de la potencia ergométrica) o recuperación (es decir, hipotensión posejercicio severa).     No asociados con pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo:       Fracción de eyección en reposo < 40%       Historial de paro cardiaco o muerte súbita       Arritmias cardiacas peligrosas en reposo       Infarto al miocardio, o procedimiento de revacularización, con complicaciones       Presencia de fallo cardiaco congestivo       Presencia de signos y síntomas de circunstancias isquémicas, posterior al incidente o procedimiento       Presencia de depresión clínica

NOTA. De: "Exercise testing in cardiac rehabilitation. Exercise prescription and beyond," por M. A. Williams, 2001, Cardiology Clinics, 19(3), 415-431.

        Para aquellos programas que enfatizan la actividad física, es necesario que los candidatos cumplimenten, como mínimo, uno de los formularios estandarizados para la evaluación de la salud y estilos de vida, los cuales fueron previamente descritos.  Como sabemos, esta información se utiliza para identificar posibles factores de riesgo para patologías cardiovasculares, pulmonares, renales y metabólicas, así como otros problemas clínicos (Ej: limitaciones ortopédicas, embarazo y otras) que requieren un análisis particular durante el diseño de la prescripción de ejercicio (Gordon & Mitchell, 1993; Maron, Araújo, Thompson, Fletcher, de Luna, Fleg, Pelliccia, Balady, Furlanello, Van Camp, Elosua, Chaitman & Bazzarre, 2001; Maron, Thompson, Puffer, McGrew, Strong, Douglas, Clark, Mitten, Crawford, Atkins, Driscoll & Epstein, 1996).

Pasos a Seguir para la Estratificación de Riesgos

        DeSimmone y Stenger (2012, pp. 17-19), y ACSM (2014c, p. 283) han delineado una guía sencilla para establecer la estratificación de los riesgos.  Tal estrategia se desglosa en ocho pasos, los cuales se describen a continuación:

        Administración del inventario de salud.  El primer paso para la estratificación de riesgos consiste en proveer los respectivos cuestionarios de salud a los participantes prospectos.

        Establecer los tipos de factores de riesgo. Una vez los posibles clientes hayan terminado de completar los cuestionarios de salud, lo próximo en agenda será determinar la cantidad de factores de riesgo del potencial participante.  Para este propósito será de utilidad emplear la Tabla 6.

Tabla 6: Zonas Limítrofes concerniente a los Factores de Riesgo para las Cardiopatías Coronarias

FACTORES DE RIESGO   CRITERIO POSITIVOS: Edad : Varones : ≥ 45 años Mujeres : ≥ 55 años Historial Familiar : Infarto al miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita:   Antes de los 55 años:     En el padre u otro varón considerado como un pariente de primer grado   Antes de los 65 años:     En el madre u otra fémina considerada como un pariente de primer grado Fumar Cigarrillos : Actual fumador de cigarrillos Dejo de fumar hace 6 meses Expuesto regularmente a humo de cigarrillo Estilo de Vida Sedentario : No participa en actividades físicas:   Como mínimo:     30 minutos de moderada intensidad (40%-60% VO2R)     3 veces a la semana     Durante un periodo de 3 meses Obesidad : Índice de Masa Corporal (Body Mass Index o BMI): > 30 kg • m3, o Circunferencia de la cintura:   Varones : > 102 cm (40 pulg.)   Mujeres : > 88 cm (35 pulg.) Hipertensión : Confirmado mediante mediciones de la presión arterial como mínimo en dos ocasiones separadas:   Presión arterial sistólica : ≥ 140 mm. Hg., o   Presión arterial diastólica : ≥ 90 mm. Hg. Tratamiento Farmacológico: Medicamentos antihipertensivos Hiperlipidemia : Lipoproteínas:   Colesterol-Lipoproteína de Alta Densidad (LAD, C-LAD), o High-Density Lipoprotein Colesterol (HDL, HDL-C):     < 40 mg • dL-1 (1.04 mmol  • L-1)   Colesterol-Lipoproteína de Baja Densidad (LBD, C-LBD), o Low-Density Lipoprotein Colesterol (LDL, LDL-C):     ≥ 130 mg • dL-1 (3.4 mmol  • L-1) Colesterol sérico total:   ≥ 200 mg • dL-1 (5.2 mmol  • L-1) Tratamiento Farmacológico: Medicamentos para bajar los lípidos Diabetes Latente : Prueba de tolerancia oral a la glucosa:   Tolerancia alterada a la glucosa:     Glucemia (glucosa plasmática) venosa en ayunas, a las 2 horas:       ≥ 140 mg • dL-1 (7.70 mmol  • L-1), pero < 200 mg • dL-1 (11.00 mmol  • L-1)       (después de una noche en ayuna en dos ocasiones) Glucosa alterada en ayuna:   Glucemia en ayunas:     ≥ 100 mg • dL-1 (5.50 mmol  • L-1)     (confirmado como mínimo en dos ocasiones) NEGATIVOS: HDL-C Sérico Alto : ≥ 60 mg • dL-1 (1.6 mmol  • L-1)

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 27), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por: American College of Sports Medicine.

         También, se requiere establecer las manifestaciones clínicas presentes en estos posibles participantes.  En este caso, se requiere consultar la información provista en Tabla 7, la cual incorpora los principales signos o síntomas que se ajustan a un posible perfil clínico de un trastorno de salud de naturaleza cardiovascular, de tipo respiratoria o metabólica.

Tabla 7: Manifestaciones Clínicas Principales Indicativas de una Posible Patología de tipo Cardiovascular, Pulmonar o Metabólica

EVENTOS CLÍNICOS (Signos y Síntomas)   IMPLICACIÓN (Explicación y Significado) Dolor, molestia (u otro equivalente anginoso) en el pecho, cuello, mandíbula, brazos, u otras regiones del cuerpo propensas a una cardiopatía isquémica potencial : Una de las manifestaciones cardinales para patologías cardiacas, en particular las cardiopatías coronarias. INDICACIONES de isquemia miocárdica (características principales que favorecen a una etiología isquémica):      Tipo y carácter del dolor: Opresión o compresión dentro del pecho, quemazón, percepción de un objeto pesado sobre la región pectoral.      Localización del dolor: Subesternal, a través del medio-tórax, anteriormente; ambos brazos y hombros; cuello, mejillas y dientes; región inter-escapular.      Presentación del dolor (factores detonantes): Esfuerzo físico, estresantes biopsicosociales (descargas emocionales súbitas), baja temperatura (frío), circunstancias posterior al consuma de comida. CONTRAINDICACIONES para una etiología isquémica (evidencias que NO INDICAN una isquemia miocárdica):      Naturaleza (típo y carácter del dolor): Dolor apagado o atenuado; sensación de apuñalamiento o dolor punzante; percepción de golpes directos en el pecho, exacerbados mediante la respiración      Localización del dolor: Área submamaria izquierda; hemitorax izquierdo      Presentación del dolor (factores detonantes): Luego de terminar una sesión de entrenamiento físico, iniciado por un movimiento específico del cuerpo Respiración acortada en reposo o con leve ejercicio : Disnea (definido como proceso respiratorio incomodo, o dificultad para respirar durante una actividad de leve intensidad) representa uno de los principales síntomas para una enfermedad cardiaca o pulmonar.  Por lo regular, se observa durante ejercicios agotadores (individuos saludables y entrenados), y durante ejercicios de intensidad moderada (individuos saludables y no entrenados).  Si embargo, debe ser considerada anormal cuando ocurre a un nivel de esfuerzo que no se espera incitar este síntoma en un individuo.  La disnea de esfuerzo anormal sugiere la presencia de una enfermedad cardiaca, en particular una disfunción ventricular izquierda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Mareo o síncope : Síncope (definido como la pérdida del conocimiento) representa la manifestación clínica más común que sugiere una disminución en la perfusión a nivel del encéfalo.  El síntoma de mareo y, en particular, el síncope durante el ejercicio, puede resultar de afecciones cardiacas, las cuales previenen el aumento normal (o disminución) en el gasto cardiaco.  Tales patologías cardiacas son potencialmente de vida o muerte, e incluyen una cardiopatía coronaria severa, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, y arritmias ventriculares graves.  Aunque no debe ser ignorado si se evidencia mareo o síncope poco después de finalizar el ejercicio, tales síntomas pueden observarse aún en individuos saludables, como resultado de una disminución en el retorno venoso al corazón. Ortopnea o disnea paroxística nocturna : La ortopnea se refiere a una disnea (insuficiencia respiratoria) evidente durante el descanso, en el estado decúbito (recostado; por ejemplo, durmiendo en la cama), la cual se aplaca al ubicar el cuerpo en posición sentada o de pie.  La ortopnea paroxística nocturna representa una disnea que se manifiesta después de 2 a 5 horas de sueño en decúbito.  Esta manifestación puede ser subsanada si la persona se cambia a un costado de la cama, o se levanta de la misma. Ambos son síntomas de una disfunción ventricular.  Aunque la disnea nocturna puede ocurrir en individuos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se diferencia de ésta en que, comúnmente, se calma posterior a que la persona se alivie de las secreciones, en vez de específicamente colocarse de pie. Edema en el tobillo : La edema bilateral del tobillo es un signo muy común en la noche, el cual puede ser indicativo de un fallo cardiaco o insuficiencia venosa bilateral crónica.  Por el otro lado, usualmente, la edema unilateral de una extremidad se deriva de una trombosis venosa u obstrucción linfática en la extremidad.  La edema generalizada (conocida con el nombre de anasarca), se observa en aquellos individuos con el síndrome nefrótico, fallo cardiaco severo, o cirrosis hepática. Palpitaciones o taquicardia : La palpitaciones (definido como una sensación fuerte o rápida de los latidos del corazón), puede ser originado mediante diversas afecciones del ritmo cardiaco.  Estos tipos de arritmias son, a saber: taquicardia, bradicardia de inicio súbito, latidos ectópicos, pausas compensatorias, y un volumen de eyección sistólica marcado que resulta de a regurgitación (reflujo de un líquido en dirección contraria) valvular.  También, las palpitaciones son frecuentes a raíz de contextos clínicos adversos que inducen un estado de ansiedad, tal como anemia, fiebre, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, y el conocido síndrome cardiaco hipercinético (de origen idiopática [etiología desconocida]). Claudicación intermitente : La claudicación intermitente (o isquémica) se refiere al dolor percibido a nivel de los músculos esqueléticos, comúnmente en las extremidades inferiores, que resulta de una insuficiencia en el riesgo sanguíneo, el cual es evidente durante el ejercicio (Ej: caminar).  Tal síntoma desparece con el reposo. Por lo regular, esta manifestación se debe a la disminución en el calibre de la luz de las arterias, lo cual es común en la aterosclerosis.  El dolor posee ciertas características, como los son: 1) no se observa en las posiciones de pie o sentado; 2) se reproduce diariamente; 3) es más severo cuando se suben escaleras o una cuesta; y 4) frecuentemente se describe como un calambre, el cual se alivia posterior a 1-2 minutos de cesar el ejercicio. Las cardiopatías coronarias es más prevalente en individuos con claudicación intermitente. La incidencia de tal manifestación clínica aumenta en personas con diabetes sacarina (mellitas). Soplo cardiaco conocido   Aunque algunos de los soplos cardiacos pueden ser benignos, éstos pueden indicar patologías valvulares u otras afecciones cardiovasculares.  Con el fin de establecer un alto nivel se seguridad durante las sesiones de ejercicio, es imperativo excluir la cardiomiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica como una etiología subyacente.  Esta precaución vital se debe a que, tales problemas clínicos críticos representan las causas más comunes para las incidencias mortales vinculadas las muertes cardiacas súbitas, observadas mientras el participante incurre en un esfuerzo físico. Fatiga poco usual, o dificultad respiratoria, durante la práctica regular de actividades físicas : Aunque estos síntomas pueden ser benévolos, si se acompañan con actividades físicas cotidianas, pueden sugerir el inicio, o cambio de estado, para una variedad de patologías de tipo cardiovascular, pulmonar, o metabólicas.

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (pp. 21-22), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por: American College of Sports Medicine.

        Constituir el estrato de riesgo para candidato.  Para este tercer paso, se requiere concretar en cuál categoría, o nivel, de riesgo está ubicado el participante prospecto.  Esto significa que, luego del análisis realizado en los pasos previos, se habrá de tomar la decisión si el cliente se encuentra en un riesgo bajo, moderado o alto.  Bajo esta circunstancia, será necesario estudiar la información descrita en el Gráfico 3.

         Examen médico y prueba ergométrica de esfuerzo diagnóstica.  En esta etapa, el especialista del ejercicio asumirá si es requerido que el cliente se someta a un examen médico o prueba de esfuerzo (supervisada o no supervisada).  Se sugiere consultar el Gráfico 4 para poder completar este paso.

        Como observación, tales guías no son estrictas para aquellos clientes clasificados como riesgo bajo.  No obstante, los datos obtenidos de una prueba ergométrica de esfuerzo ayudan a diseñar una prescripción de ejercicio segura  y efectiva (DeSimone & Stenger, 2012).  A raíz de la información derivada del Gráfico 4, se establece que el riesgo para acaecimientos de emergencias de naturaleza cardiovascular incrementa según, también, aumenta el nivel de intensidad del ejercicio o la actividad física.  Esto es un asunto de importancia para ser considerado, pues afecta la seguridad de los participantes.

        Autorización médica.  De ser necesario, el especialista del ejercicio le debe solicitar al candidato que lo evalúe un médico con el fin de establecer si éste puede, o no, puede ingresar al programa de ejercicio o actividad física.  Un ejemplo de la autorización médica para la participación en el programa se encuentra en el Gráfico 5.  Este es un referido a un profesional para el cuidado de la salud, de manera que el médico decida si el candidato se encuentra ápto para practicar ejercicios.  Por el otro lado, el Gráfico 6 describe un formulario de divulgación, necesario que el médico autorice disponer de la información medica del cliente.

Gráfico 5: Modelo de un Formulario de Autorización Médica. Se ilustra un ejemplo para la forma que requiere completar el médico, de manera que pueda el potencial participante pueda ingresar al programa de actividad física o ejercicio. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 21). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 6: Modelo de un Formulario de Liberación Médica. Este es un ejemplo para la forma empleada para autorizar el levantamiento de los documentos médicos del participante. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 22). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

        Referido médico.  Cabe la posibilidad que sea necesario indicar al candidato que debe evaluarse con un médico previo a su participación en el programa (véase Gráfico 7).

Gráfico 7a: Formulario de Referido Médico. Página 1 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 501, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 7b: Formulario de Referido Médico. Página 2 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 502, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

        

Gráfico 7c: Formulario de Referido Médico. Página 3 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 503, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

        

Gráfico 7d: Formulario de Referido Médico. Página 4 de un ejemplo de una forma para ser cumplimentada por el médico del participante prospecto. (Tomado de: Bienestar y Calidad de Vida. p. 501, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

         Consentimiento informado y relevo de responsabilidad.  Es saludable, principalmente desde el punto de vista legal, que el candidato prospecto cumplimente una hoja de consentimiento (véase Gráficos 8, 9, 10 y  11).  En la misma, se requiere exponer los beneficios del programa de ejercicio, así como sus posibles complicaciones médicas.  Una hoja similar puede ser administrada al cliente previo que incursione a una prueba de esfuerzo, o inclusive, para las evaluaciones de la aptitud física.  Además, se recomienda que este posible participante llene una forma de asunción de riesgos por parte del viable candidato.  Se sugiere que, antes de administrar esta hoja el cliente, la misma sea revisada por un profesional legal, tal como un abogado notario (véase Gráficos 12 y 13).

Gráfico 8: Forma de Consentimiento Informado. Se presenta un ejemplo de un formulario de consentamiento informado pre-participación. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 23). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 9: Forma de Consentimiento para un Programa de Aptitud Física. Arriba se presenta un ejemplo de una consentimiento informado empleado para un programa de ejercicios.

        

Gráfico 10: Forma de Consentimiento para una Prueba de Aptitud Física. Este modelo es para ser completado por el participante antes de someterse a un prueba submáxima en el cicloergómeetro. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 142, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 11a: Hoja de Consentimiento Informado para una Prueba de Ejercicio. Página 1 de otro ejemplo de una forma de consentimiento informado, previo a una evaluación funcional de esfuerzo, de tipo cardiovascular. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 143, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 11b: Hoja de Consentimiento Informado para una Prueba de Ejercicio. Página 2 de otro ejemplo de una forma de consentimiento informado, previo a una evaluación funcional de esfuerzo, de tipo cardiovascular. (Tomado de: Experiencias de Laboratorio: Bienestar y Calidad de Vida. p. 143, por E. Lopategui, 2006, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. Copyright 2006 por: Edgar Lopategui Corsino).

 

Gráfico 12: Forma de Asunción de Responsabilidad. En este gráfico se describe un modelo para la hoja de relevo de resposnsabilidad y de riesgos, la cual se recomienda que la lea y firpe el candidato. (Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (p. 24). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine).

 

Gráfico 13: Forma de Relevo de Riesgos. Otro ejemplo para una forma de asunción de responsabilidad.

        Realizar las pruebas de aptitud física.  Por lo regular, una vez se haya procedido con la estratificación de los riesgos, y administrar los formularios legales oportunos, se formalizarán las evaluaciones dirigidas a medir los componentes de la aptitud física, enfatizando en aquellos relacionados con la salud.

        El protocolo sugerido para establecer la estratificación de riesgos, discutido arriba, el cual culmina con la identificación de los clientes que deben pasar por un examen médico riguroso o prueba de esfuerzo, se  resume en la Tabla 8 (ACSM, 2014c, p. 283; DeSimone & Stenger, 2010, pp. 17-19).

Tabla 8: Pasos a Seguir para Estratificar los Factores de Riesgos

PASO   DESCRIPCIÓN PASO 1   : Administar a los clientes prospectos los cuestionarios de salud.  Según fue descrito en párrafos anteriores, estos pueden ser el PAR-Q o el confeccionado por la AHA y ACSM. PASO 2 : Establecer el nivel de riesgo para enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas.  Para tal encomienda, se utilizará las Tablas 6 y 7.  De la Tabla 6 se obtiene información tocante a los factores de riesgo para cardiopatías coronarias.  Se tiene, pues, que determinar la cantidad de factores de riesgos positivos (afirmativos o identificados).  Como se mencionó previamente, existe un factor de riesgo negativo (de beneficio para la salud cardiovascular), que es el nivel elevado de HDL-C.  En otro orden, la Tabla 7 presenta los signos y síntomas indicativos para una patología cardio-metabólica y pulmonar.  En este caso, se trata de reconocer el número de signos y síntomas del cliente que pueden indicar tales patologías. PASO 3 : Decidir el nivel (categoría o estrato) de riesgo que se encuentra el potencial participante.  Como sabemos, son tres posibles clasificaciones, que son: riesgo bajo, riesgo moderado, o riesgo alto.(vea Tabla 4).  El Gráfico 3 provee un modelo sistemático, mediante el cual se podrá determinar la ubicación específica para la estrata de riesgo. También es de utilidad la Tabla 5. PASO 4 : Tomar la decisión si es necesario un examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo diagnóstica y una prueba de ejercicio supervisada por un médico.  Para este propósito, se emplea el Gráfico 4, el cual describe un algoritmo que orienta al especialista del ejercicio en determinar si es necesario uno o más de estos requisitos.   PASO 5 : Solicitar al candidato la autorización médica, según sea necesario en los pasos 3 o 4 (véase Gráficos 5 y 6). PASO 6 : De estar justificado, referir al participante prospecto a un profesional de la salud, que puede ser su médico de cabecera u otro proveedor para el cuidado de la salud (véase Gráfico 7). PASO 7 : Cumplimentar un consentimiento informado.  Algunos ejemplos de esta forma se hallan en los Gráficos 8 al 11.  También, en los Gráficos 12 y 13, se presenta dos modelos para una hoja de liberación de responsabilidad. PASO 8 : De estar indicado, lleve a cabo las pruebas correspondientes para evaluar los componentes de la aptitud física.

NOTA. Adaptado de: "Profile of a group exercise participant: health screening tools," por G. DeSimone & L. Stenger, 2012. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (pp. 17-19). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2012 por: American College of Sports Medicine.

CURSO DE ACCIÓN POSTERIOR A LA ESTRATIFICACIÓN DE LOS RIESGOS    

        Fundamentado en la Tabla 5, donde se describen los tres niveles de riesgo, según la ACSM (2014a, p. 34), se requiere estudiar el caso particular de cada participante.  Luego, a raíz de tal análisis, el evaluador procederá a determinar en qué categoría se encuentra el paciente.  Este procedimiento se conoce como estratificación de los riesgos.
Una vez se haya identificado este nivel de riesgo, entonces, el próximo paso sería establecer la dosis para cada componente de la prescripción de ejercicio.
 
        Según fue discutido en secciones previas, en orden de poder establecer la categoría de riesgo en que se encuentra el potencial participante, se requiere primero administrar un cuestionario de salud y aptitud física.  Tal evaluación, auto-administrada, de naturaleza pre-participación, puede prepararse desde cero o emplear los cuestionarios disponibles de uso libre.  Por ejemplo, la ACSM recomienda el uso del "PAR-Q & YOU" (Canadian Society for Exercise Physiology [CSEP], 2013) o el cuestionario producido por la Asociación Americana del Corazón (AHA, siglas en ingles) en conjunto con la ACSM (American Heart Association [AHA], & American College of Sports Medicine [ACSM], 1998).  Otro cuestionario que se puede emplear es el disponible en el sitio Web de Saludmed, titulado: Cuestionario de Salud Pre-Ejercicio y Pre-Prueba (Lopategui, 2013).

        Si el candidato al programa solo desea incorporarse en un régimen de actividad física, con el uso de este cuestionario es suficiente para continuar en el programa.  Posiblemente, lo que se requiera es cumplimentar una Forma de Consentimiento y una Hoja de Referido Médico, donde se autoriza al evaluado realizar las actividades físicas del programa.

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LA EVALUACIÓN MÉDICA: EXAMEN MÉDICO Y PRUEBA DE ESFUERZO PROGRESIVO

        El examen médico consiste de una evaluación completa por parte de un profesional de la salud, comúnmente un médico.  Mediante este examen, se habrá determinar si el factible participante se encuentre preparado para ingresar al programa de ejercicio o actividad física.   Según fue discutido en párrafos anteriores, este requisito clínico lo determinará, principalmente, el análisis de los cuestionarios de salud y actividad física que fueron administrados al principio del protocolo para la evaluación de la salud y actividad física pre-actividad.

        Cuan cabal habrá de ser tal formalidad médica, dependerá de varios factores, como lo son: 1) la edad del viable candidato; 2) nivel inicial de aptitud física de la persona; 3) el historial médico que presente el mismo; 4) los factores de riesgo que posea para disturbios crónico-degenerativos, particularmente aquellos de tipo cardio-metabólicos y pulmonares; y 5) síntomas y signos indicativos de alguna patología degenerativa.  No obstante, los requisitos fundamentales para un examen médico abarca una evaluación física y el historial médico (ACSM, 2014a, p. 31, 2014b, p. 172). 

¿QUIENES REQUIEREN UN EXAMEN MÉDICO?
 
        Como sabemos, esta necesidad se extrae del estudio de los factores de riesgos, los cuales fueron estratificados en bajo, moderado y alto.  Como se puede observar en el Gráfico 4, los individuos categorizados como riesgo moderado, solo requieren un examen médico si el participante prospecto incurrirá en un programa de ejercicio cuantificado a intensidades vigorosas.  En el caso de los candidatos estratificados como riesgo alto, el examen médico es imperante, tanto para las sesiones de ejercicios a intensidades moderadas, como aquellas prescritas como vigorosas.

Indicaciones para un Examen Médico
 
        Para poder determinar si el candidato puede comenzar un programa de ejercicio o actividad física, es necesario primero estudiar los resultados de las evaluaciones de la salud y estratificación de los riesgos.  Por ejemplo, para aquellos potenciales participantes categorizados como de riesgo moderado, que presenten dos o más factores de riesgo para cardiopatías coronarias, se sugieren que sean referidos a un médico.  No obstante, este grupo de candidatos puede comenzar un programa de ejercicios, o de actividad física, que se prescriba a intensidades de leve a moderada, como los son la marcha (caminar), sin la necesidad de someterse a un examen médico.  En otro orden, aquellos clientes potenciales que fueron estratificados como de alto riesgo, los cuales manifiestan síntomas o patologías previamente diagnosticadas, deberán de cumplimentar un examen médico (ACSM, 2014a, pp. 31, 36).

OBJETIVOS DEL EXAMEN MÉDICO

        La evaluación médica es de vital importancia para poder determinar si existe cualquier contraindicación, absolutas y relativas, para el programa de ejercicio o las pruebas de esfuerzo (véase Tablas 9 y 10).  El examen médico también sirve para diagnosticar aquellas enfermedades físicas que puedan limitar al individuo hacer ejercicio en forma segura y eficiente.  Y lo más importante, la evaluación médica nos sirve de base y guía al prescribir el ejercicio.

Tabla 9: Contraindicaciones ABSOLUTAS para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresiva, Pruebas de Aptitud Física (Específicas) Relacionadas con la Salud, y la Práctica de Ejercicios Físicos.

Un cambio reciente significativo en el electrocardiograma (EKG) de reposo, lo cual es indicativo de isquemia, un infarto al miocardio reciente (dentro de 2 días) u otros incidentes cardíacos agudos     Angina de pecho inestable     Arritmias cardíacas descontroladas, provocando síntomas o estados patológicos que comprometen la función hemodinámica     Estenosis aórtica severa sintomática     Fallo cardíaco descontrolado sintomático     Émbolo pulmonar agudo o infarto pulmonar     Miocarditis o pericarditis agudo     Aneurisma disecante: Sospechado o diagnosticado     Infecciones agudas sistémicas: Conjuntamente con fiebre, dolores en el cuerpo o glándulas linfáticas inflamadas

NOTA. De: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 53), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

 

Tabla 10: Contraindicaciones RELATIVAS para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresiva, Pruebas de Aptitud Física (Específicas) Relacionadas con la Salud, y la Práctica de Ejercicios Físicos.

Estenosis de la arteria coronaria principal izquierda     Estenosis valvular moderada     Anormalidades electrolíticas conocidas (hipokalemia, hipomagnesemia)     Hipertensión arterial severa (es decir, presión sanguínea diastólica en reposo mayor de 110 mm Hg, o presión sanguínea sistólica mayor de 200 mm Hg)     Taquiarritmias o bradiarritmias     Cardiomiopatía, incluyendo cardiomiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción en el flujo externo del conducto     Disturbios neuromusculares, musculoesqueletales o reumatoides que son empeoradas con el ejercicio     Alto grado de bloqueo atrioventricular (Ej: Bloque o A-V de tercer grado)     Aneurisma ventricular     Enfermedades metabólicas descontroladas (Ej: diabetes sacarina, tirotoxicosis, o mixedema)     Enfermedades infecto-contagiosas crónicas (Ej: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida [SIDA])     Desórdenes psicológicos o físico, ocasionando la ejecución impropia de los ejercicios

NOTA. De: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 53), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

        Posterior al análisis y reflexión efectuada de la información recolectada del historial médico y la evaluación física efectuada por el médico, y conjuntamente con los las metas delineadas por el potencial candidato, se tomará la decisión si es indicativo otros tipos de pruebas diagnósticas.  Las posibles evaluaciones clínicas adicionales que pueden efectuarse incluyen: 1) pruebas ergométricas de esfuerzo progresivo, con, o sin, el uso de modalidades de imagen nuclear (Ej: Tecnecio o Talio); 2) imagen de resonancia magnética (MRI); 3) radiografías convencionales; 4) cateterización cardiaca; y otras (ACSM, 2014b, p. 172)

COMPONENTES DEL EXAMEN MÉDICO (VEA HOJA DE REFERIDO MÉDICO)

        La evaluación médica se encuentra constituida de tres secciones importantes, a saber, el historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio.

        Un historial médico. Este debe incluir un historial familiar y personal y hábitos actuales que afectan la salud.  Ejemplos: fumar, tipo de dieta, nivel de actividad física, y otros.

        Evaluación física. Se debe evaluar el sistema cardiorrespiratorio (el corazón y pulmones), así como cualquier anormalidad en los huesos o músculos.

        Pruebas de laboratorio. Se incluye un electrocardiograma (EKG) en reposo de doce derivaciones y la medición de la presión arterial.  Algunas pruebas opcionales pueden ser: 1) análisis del perfil completo de los lípidos séricos (Ej: colesterol y triglicéridos total, HDL-C, LDL-C, razón de LDL a HDL); 2) conteo completo de sangre, o hemograma; 3) prueba de tolerancia a la glucosa (oral); 4) urianálisis; y otras.
 
¿QUIENES REQUIEREN UNA PRUEBA DE ESFUERZO?
 
        Fundamentado en los niveles de riesgo estratificados, se establace la posible necesidad de una prueba ergométrica de esfuerzo.  Nótese en el Gráfico 4, las personas con riesgo alto deben de realizar una prueba de ejercicio, tanto para programas cuantificados a intensidades moderadas, como vigorosas.  También, es imperante la presencia de supervisón médica durante tales evaluaciones de capacidad funcional, de tipo submáxima o máxima.

Indicaciones para un Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresivo
 
        Previo que el viable cliente pueda incorporarse a un programa de actividad física, es importante que se determine si es necesario recomendar una prueba ergométrica de tolerancia cardiorrespiratoria (submáxima o máxima) (vea Tabla 11).

Tabla 11: Indicaciones para una Prueba Ergométrica de Esfuerzo Previo a Comenzar un Programa de Actividad Física

Cardiopatía coronaria: Inestable u otros viables síntomas diagnósticos (consultar la Tabla 14).     Diabetes sacarina: Incluye como mínimo uno de los siguientes problemas clínicos:       Edad: > 35 años, o       Diabetes Sacarina Tipo 2: > 10 años de duración, o       Diabetes Sacarina Tipo 1: > 15 años de duración, o       Hipercolesterolemia - Colesterol Sérico Total: ≥ 240 mg • dL-1 (6.62 mmol  • L-1), o       Hipertensión - Presión Arterial Sistólica: ≥ 140 mm Hg., o Presión Arterial Diastólica: ≥ 190 mm Hg., o       Tabaquismo: Fumar cigarrillos, o       Historial Familiar para Cardiopatías Coronarias - Parientes de Primer Grado: < 60 años, o       Patología Microvascular: Positiva (diagnosticada), o       Patología de las Arterias Pulmonares: Positiva (diagnosticada), o       Neuropatía autonómica: Positiva (diagnosticada)     Enfermedad renal: Etapa terminal     Patologías Pulmonares - Sintomáticas o Diagnosticadas:       Enfermeda pulmonar obstructiva crónica       Asma       Enfermedad pulmonar intersticial       Fibrosis cística

NOTA. Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; (p. 32), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine.

Indicaciones para un Prueba Ergométrica de Esfuerzo Progresivo Supervisada      

      Cuando se efectúen pruebas de ergométricas de esfuerzo progresivo en individuos clasificados como de alto riesgo, donde se encuentre en la vecindad de la instalación física un médico, tal evaluación de esfuerzo puede ser supervisada por cualquier profesional de salud que no sea un médico.  Sin embargo, para que esta condición se pueda cumplir, es requisito que el profesional se encuentre debidamente certificado (o en entrenado) en pruebas de ejercicios clínicos.  Por el otro lado, este nivel de supervisión médica varía para clientes estratificados como riesgo moderado.  Bajo estos entornos clínicos, la supervisión de esta prueba de ejercicio puede llevarse a cabo con un personal adiestrado en pruebas de esfuerzo clínico.  Ahora bien, la necesidad de estar disponible en los alrededores del edificio un médico, se encuentra influenciado por varios factores, que son: 1) políticas y circunstancias muy particulares del programa e instalación física; 2) el nivel de salud que se encuentra el prospecto participante; y 3) el grado de entrenamiento y experiencia que poseen los miembros que forman parte del laboratorio encargado de realizar estas pruebas (ACSM, 2014a, p. 33).

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REFERENCIAS 

American College of Sports Medicine [ACSM] (2014a). ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription (9na. ed., pp. 19-36, 40-57, 162-180). Philadelphia, PA: Lipincott Williams & Wilkins.

American College of Sports Medicine [ACSM] (2014b). ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription (7ma. ed., pp. 170-177, 324-330, 337, 424, 466-479). Philadelphia, PA: Lipincott Williams & Wilkins.

American College of Sports Medicine [ACSM], (2014c). ACSM’s Resource Manual for the Personal Trainer (4ta. ed., p.283). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 627 pp.

American Heart Association [AHA], & American College of Sports Medicine [ACSM] (1998). AHA/ACSM Joint Position Statement: Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Medicine & Science in Sports & Exercise, 30(6), 1009-1018.
Recuperado de http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/1998/06000/AHA_ACSM_Joint_Position_Statement__Recommendations.34.aspx

Balady, G. J., Chaitman, B., Driscoll, D., Foster, C., Froelicher, E., Gordon, N., Pate, R, Rippe, J., & Bazzarre, T. (1998). Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Circulation, 97(), 2283-2293.
doi:10.1161/01.CIR.97.22.2283. Recuperado de http://circ.ahajournals.org/content/97/22/2283.full.pdf

Canadian Society for Exercise Physiology [CSEP] (2013). The Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Recuperado de http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf

DeSimone, G., & Stenger, L. (2012). Profile of a group exercise participant: health screening tools. En G. DeSimone (Ed.), ACSM's Resources for the group exercise instructor (pp. 10-33). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Gordon, N. F., & Mitchell, B. S. (1993). Health appraisal in the nonmedical setting. En J. L. Durstine, A. C., King, P. L., Painter, J. L., Roitman, L. D., Zwiren & W. L. Kenney (Eds.), ACSM's Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription (2da., ed., pp. 219-228). Philadelphia: Lea & Febiger.

Heyward, V. H., & Gibson, A. L. (1998). Advanced fitness assessment & exercise prescription (7ma. ed., pp. 23-31). Champaign, Illinois: Human Kinetics Books.

Howley, E. T., & Franks, B. D. (2007). Fitness professional's handbook (5ta. ed., pp. 22, 151-152, 161, 517). Champaign, IL: Human Kinetics.

Kriska, A. M., & Caspersen, C. J. (1997). A collection of physical activity questionaires for health related research.  Medicine & Science in Sports & Exercise, 29(6 Supp.), S1-205.

Leutholtz, B. C., & Ripoll, I. (1999). Exercise and Disease Management (p. 3). Boca Raton, FL: CRC Press.

Lopategui Corsino, E. (2006a). Bienestar y calidad de vida (pp. 4, 11-12, 22-24, 44, 65, 76, 78, 501-504, 521-522). New Jersey: John Wiley & Sons.

Lopategui Corsino, E. (2006b). Experiencias de laboratorio: Bienestar y calidad de vida (pp. 139-144). New Jersey: John Wiley & Sons.

Maron, B. J., Araújo, C. G., Thompson, P. D., Fletcher, G. F., de Luna, A. B., Fleg, J. L., Pelliccia, A., Balady, G. J., Furlanello, F., Van Camp, S. P., Elosua, R., Chaitman, B. R., Bazzarre, T. L. (2001). Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation, 103(2), 327-334. doi:10.1161/​01.CIR.103.2.327. Recuperado de http://circ.ahajournals.org/content/103/2/327.full.pdf+html

Maron, B. J., Thompson, P. D., Puffer, J. C., McGrew, C. A., Strong, W. B., Douglas, P. S., Clark, L. T., Mitten, M. J., Crawford, M. H., Atkins, D. L., Driscoll, D. J., & Epstein, A. E. (1996). Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation, 94(4), 850-856. doi:10.1161/​01.CIR.94.4.850. Recuperado de http://circ.ahajournals.org/content/94/4/850.long

Nieman, D. C. (2007). Exercise Testing and Prescription: A health-related approach (6ta. ed., pp. 33. 779). New York, NY: McGraw-Hill Higher Education.

Patton, R. W., Corry, J. M., Gettman, L. R., & Graf, J. S. (1986). Implementing health/fitness programs (p. 21). Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, Inc.

Pollock, M. L., Wilmore, J. H., & Fox III, S. M. (1990). Exercise in health and disease: Evaluation and prescription for prevention and rehabilitation (2da ed., pp. 100-110, 371-484). Philadelphia: W.B. Saunder Company.

Roitman, J. L., & LaFontain, T. (2012). The exercise professional's guide to optimizing health: Strategies for preventing and reducing chronic disease (pp. 1-2). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Swain, D. P., & Leutholtz, B. C. (2007). Exercise Prescription: A Case Study Approach to the ACSM Guidelines (pp. 6, 116-117). Champaign, IL: Human Kinetics, Inc.

Zehr, E. P. (2011). Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: stroke and spinal cord injury. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 36(5), S214-231. doi:10.1139/h11-055. Recuperado de http://www.nrcresearchpress.com/doi/pdf/10.1139/h11-055

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