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Saludmed | HPER-4308 | Bienvenida | Contenido | Evaluación | Hojas/Formularios | Comunicación | Recursos |
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Consideraciones Generales | Enfermedades del Corazón | Cardiopatías Coronarias | Tratamiento | Referencias |
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Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de las muertes en Puerto Rico y en Estados Unidos; más del 50% de todas las muertes son el resultado de éste mal. Cuando se considera la increíble complejidad del organismo y el gran número de posibles causas de enfermedad y de muerte, resulta difícil aceptar que en última instancia la vida de tantos seres humanos dependa de dos pequeñas arterias; pero el hecho es inegable. Las enfermedades de las arterias coronarias han llegado a constituir la amenaza máxima de muerte en Puerto Rico y en Estados Unidos Continentales. Estas enfermedades son responsables de más de 500,000 defunciones anuales-un tercio de la mortalidad total-en los E.U.A. Puesto que son la fuente única de irrigación sanguínea del músculo cardíaco (el miocardio) las arterias coronarias revisten importancia extrema. Cualquier imnterferencia importante con el flujo sanguíneo a través de ellas puede trastornar el funcionamiento del miocardio, provocando inclusive la muerte súbita. Por muchos años las enfermdades cardiovasculares han sido la primera causa de muerte en Puerto Rico y Estados Unidos Continentales. Las enfermedades cardiovasculares incluyen las cardiopatías coronarias (CC), hipertensión, enfermedades cerebrovasculares (ejemplo: apoplejías o derrames cerebrales), fallo cardíaco congestivo, enfermedades vasculares periféricas, lesiones valvulares, defectos cardíacos congénitos, enfermedad cardíaca congénita, y desórdenes rítmicos (arritmias cardíacas). Por lo regular, las cardiopatías coronarias son el resultado de de la aterosclerosis, la cual representa el estrechamiento de las arterias coronarias, las cuales se encargan de proveer la sangre que necesita el miocardio (músculo de corazón). La cardiopatía coronaria es casi epidémica en el mundo occidental de paises desarrollados. Aunque los investigadores han hecho grandes esfuerzos para tratar sus formas graves, mediante el tratamiento con estreptocinasa y angioplastía coronaria transluminal percutánea, por mencionar sólo dos procedimientos, el tratamiento de la cardiopatía coronartia todavía constituye un enorme reto. El ejercicio y la actividad física constituyen una efactiva alternativa para la prevención o tratamiento de las enfermedades del corazón. Por ejemplo, se ha evifdenciado una multitud de efectos benéficos del entrenamiento aeróbico contra la ateriosclerosis o ataque al corazón, como los son: 1) la presión arterial baja; 2) disminuyen los niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre; 3) aumenta en la sangre la cantidad de lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo cual ayuda a excretar el colesterol; 4) se controla la diabetes, al reducirse los niveles de azúcar y triglicéridos en la sangre; 5) disminuyen las tensiones emocionales (estrés negativo), estimulando el entusiasmo y el optimismo; 6) aumenta el número de vasos pequeños coronarios y el tamaño de los vasos coronarios, lo cual aumenta el flujo de sangre hacia el músculo del corazón; 7) menos coágulos sanguíneos se forman; y 8) nos ayuda a reducir aquellos hábitos detrimentales para la salud (cigarrillos, alcohol, drogas, y otros). ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD E INCAPACIDAD Las cardiopatías coronarias son las causas principales de muerte en el mundo occidental. Es una causa importante para la incapacidad en los hombres de edad media. Alrededor de 700,000 Americanos mueren anualmente. Cuarenta por ciento de todas las muertes en varones entre las edades de 40 y 59 años son el resultado de cardiopatía coronaria. La Asociación Americana del Corazón estimó que el 52% de todas las muertes en los Estados Unidos en el 1977 fueron causadas por alguna enfermedad cardiovascular. CONCEPTO DE CARDIOPATÍA CORONARIA La cardiopatía coronaria es un término global que incluye a diversas enfermedades que disminuyen o dificultan el flujo de sanguíneo hacia las arterias coronarias. La aterosclerosis constituye más de 90% de los casos de la cardiopatía coronaria (Klusek, 1985, citado Pollock, 1990); al resto contribuyen arterosclerosis, arteritis, espasmo de arteria coronaria, embolia, trombosis y algunas enfermedades infecciosas. DEFINICIONES Arterias Coronarias Son la fuente única de irrigación sanguínea del músculo cardíaco (el miocardio). Cualquier interferencia (oclusión) importante con el flujo sanguíneo a través de ellas puede trastornar el funcionamiento del miocardio, provocando inclusive la muerte súbita. Aterosclerosis Aterosclerosis es el proceso mediante el cual se depositan y acumulan sustancias grasas en las paredes interiores de las arterias. Si este proceso degenerativo continúa, las arterias se endurecen (arterosclerosis) y reducen su diámetro. Dicha enfermedad se conoce como cardiopatía coronaria (CC) cuando las arterias del corazón son las afectadas. En esta etapa, la obstrucción de las arterias coronarias llegan a un grado en que el suministro sanguíneo resulta insuficiente para satisfacer las necesidades de el músculo del corazón (miocardio). Si dicho estrechamiento de las arterias coronarias se agrava, o si un coagulo de sangre (trombo) se desprende y se atasca dentro de una arteria muy estrecha, el corazón sufrirá un infarto al miocardio, o sea, la muerte de una zona del músculo cardíaco. Los factores de riesgo para la aterosclerosis o un ataque al corzón, son: 1) edad avanzada, 2) muy poca producción de estrógeno, 3) la raza negra; 4) historial familiar con enfermedades coronarias (factores genéticos), 5) alta presión arterial, 6) altos niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre, 7) obesidad, 8) fumar cigarrillos, tabacos o pipa, 9) diabetes (o altos niveles de azúcar en la sangre), 10) tipo de personalidad A (estrés negativo), 11) la falta de ejercicio, y 12) el consumo de alcohol. Infarto al Miocardio Conocido también como un ataque al corazón. Representa aquella condición que se produce cuando no llega suficiente sangre y oxígeno a una parte del músculo del corazón (miocardio), lo cual eventualmente ocasiona muerte (infarto) de la región cardíaca afectada. Significa necrosis o muerte de una porción del músculo del corazón debido a la interrupción o reducción de su provisión de sangre. El termino infarto se refiere al área de tejido muerto que resulta de una circulación inadecuada en el miocardio. Las causas de un infarto al miocardio son diversas, como lo son: 1) 1) arterioclerosis avanzada (arteria coronaria muy estrecha); 2) oclusión con un coágulo sanguíneo (trombo) en la arteria coronaria ya estrecha debido a la arteriosclerosis; 3)hemorragia intramural (dentro de la placa arterosclerótica), lo cual tapa la arteria coronaria; 4) oclusión completa por las placas de grasa; y 5) espasmo coronario. Las consecuencias de un infarto pueden ser devastadoras: 1) no llega suficiente sangre (y oxígeno) al músculo del corazón, 2) una parte del corazón muere (infarto), 3) el corazón no bombea suficiente sangre hacia los tejidos, y 4). el corazón se detiene y la persona muere. Trombosis Coronaria Descripción de una enfermedad clínica asociada con la oclusión trombótica aguda de una de las principales arterias coronarias. Oclusión Coronaria Describe la obstrucción súbita de una arteria coronaria, ya sea como resultado del desarrollo de un trombo, por una hemorragia e inflamación dentro de la pared interna de la arteria o por un embolo que se aloja en ésta. Angina de Pecho En un dolor súbito en el pecho producido por una disminición en el suministro sanguíneo y de oxígeno hacia el músculo del corazón (miocardio) a causa de una enfermedad aterosclerótica en las arterias del corazón. Los ataques de angina de pecho frecuentemente estan relacionados con el esfuerzo físico, el estrés emocional y la exposición al frío intenso. El dolor puede aliviarse por el reposo y la dilatación de las arterias coronarias mediante medicamentos a base de nitroglicerina. CAUSAS Las enfermedades repentínas del corazón puede surgir como resultados de una marcada reducción en el suministro sanguíneo a una parte del músculo del corazón. Esto se conoce como isquemia. Otra posibilidad es la ausencia de provisión sanguínea hacia el músculo cardíaco debido a una obstrucción en una de sus arterias coronarias (éstas suplen sangre al corazón), producido por un coagulo de sangre, hemorragia subíntima, desprendimiento de una placa aterosclerótica o acumulación de placas de grasa dentro de la pared interna de las arterias coronarias. En el caso de del coágulo de sangre, se ocluye la arteria y se forma sobre la superfice de una placa aterosclerótica. En una hemorragia subíntima, ocurre un sangrado debajo de la placa aterosclerótica que ocasiona el desplazamiento de dicha placa. La hemorragia se forma como consecuencia de una lesión aterosclerótica que daña la pared arterial subyacente. Se puede bloquear una arteria de menor diametro cuando ocurre un desprendimiento de un fragmento grande de una placa aterosclerótica. Finalmente, un espasmo coronario puede ser otra causa para un disturbio cardíaco. FACTORES DE RIESGO PARA UNA ENFERMEDAD DEL CORAZÓN Factores de Riesgo que no pueden ser Modificados
Una condición cardíaca, particularmente en la enfermedad aterosclerótica o isquémica, puede presentar las siguientes manifestaciones clínicas: Presión incómoda, sentido de llenura, de apretón o dolor en el centro del pecho que puede durar dos minutos o más. El dolor puede radiar hacia ambos hombros, cuello, mandíbula inferior o ambos brazos. Cualquiera o todos de los siguientes síntomas: Mareo, sudoración, náusea o respiración dificultosa. No todos estos signos y síntomas ocurren en cada tipo de ataque cardíaco: Muchas de las víctimas podrán negar el estar sufriendo un ataque cardíaco.
En Puerto Rico, y en los Estados Unidos Continentales, la primera causa de muerte son las enfermedades del corazón (Lopategui, 2006, p. 22-24). Esta cirscunstancia amerita que se implemente medidas de intervención preventivas y terapéuticas. Por tal razón, es de gran importancia que el estudiante posea conocimiento teórico sobre esta patología y las destrezas para estructurar un programa de ejercicio y actividad física para esta poblacíón. Tal planificación forma parte del enforque terapéutico conocido como la rehabilitación cardiaca (ACSM, 2010, pp. 207-224; Swain & Ehrman, 2010, pp. 563-564; Visich & Fletcher, 2009, p. 291; Franklin, 2009, pp. 53-54; Swain & Leutholtz, 2007, pp. 116-117; Morales & Ribero, 2006, pp. 122-129). La prescripción de ejercicio dirigido a las enfermedades del corazón, dependerá del tipo de problema cardiaco que posea el paciente. Gran parte de las enfermedades del corazón se derivan de las cardiopatías coronarias (enfermedades en las arterias coronarias del corazón). Las cardiopatías coronarias resultan en diversas complicaciones miocárdicas, las cuales incluyen el infarto al miocardio, la angina pectoral e isquemia silente, y otras. En resumen, los problemas del corazón, y cirugías torácicas, que pueden poseer un enfoque terapéutico de movimiento (ejercicios y actividad física) (Durstine, Moore, Painter, & Roberts, 2009, pp. 49-125) se enumeran a continuación:
EPIDEMIOLOGÍA Los disturbios cardiovasculares siguen siendo la prioridad, en el grupo de enfermedades crónicas, que requieren la implementación de medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria. Esto se debe, como se mencionó previamente, a que las enfermedades del corazón representan la causa principal de las muertes en Puerto Rico y Estados Unidos Continentales. Aproximadamente, más del 50% de todas las muertes son el resultado de este mal (Lopategui, 2006, p. 76). Se ha reportado que en Estados Unidos Continentales, las cardiopatías coronarias son responsables de aproximadamente 1.6 millones de infartos al miocardio (Morales & Ribeiro, 2006, p. 117). DESCRIPCIÓN Y CONCEPTO Aterosclerosis La aterosclerosis representa el proceso mediante el cual se depositan y acumulan sustancias grasas, incluyendo, placas amarillentas de colesterol y desechos celulares en las capas de las paredes interiores de las arterias. Estos depósitos de lípidos, y otras sustancias, se conoce con el nombre de ateroma. Como resultado, las paredes de tales vasos se engrosan y tornan fibróticas y calcificadas. Al endurecimiento de estas arterias se le asigna el nombre de arteriosclerosis. Esto da lugar a la disminución de su diámetro y a una deficiencia el riego sanguíneo arterial en dirección hacia los órganos vitales del organismo humano, especialmente al encéfalo y las extremidades inferiores (Lopategui, 2006, p. 521). Las lesiones ateromatosas constituyen una causa importante de la cardiopatía coronaria, angina de pecho, infarto de miocardio y otros trastornos cardíacos (Lopategui, 2006, p. 522). Las Arterias Coronarias Las arterias coronarias son la fuente única de irrigación sanguínea del músculo cardíaco (el miocardio). Cualquier interferencia (oclusión) importante con el flujo sanguíneo a través de ellas puede trastornar el funcionamiento del miocardio, provocando inclusive la muerte súbita. El Concepto de Aterosclerosis Según fue discutido con anterioridad, la aterosclerosis es el proceso mediante el cual se depositan y acumulan sustancias grasas en las paredes interiores de las arterias. Si este proceso degenerativo continúa, las arterias se endurecen (arterosclerosis) y reducen su diámetro. Dicha enfermedad se conoce como cardiopatía coronaria, cuando las arterias del corazón son las afectadas. En esta etapa, la obstrucción de las arterias coronarias llega a un grado en que el suministro sanguíneo resulta insuficiente para satisfacer las necesidades del músculo del corazón (miocardio). Si dicho estrechamiento de las arterias coronarias se agrava, o si un coagulo de sangre (trombo) se desprende y se atasca dentro de una arteria muy estrecha, el corazón padecerá un infarto al miocardio, o sea, la muerte de una zona del músculo cardíaco (Lopategui, 2001, p. 77).
Factores de Riesgo para las Cardiopatías Coronarias
El trastorno aterosclerótico en las arterias coronarias, que suplen sangre y
nutrientes a corazón, es el resultado de múltiples agentes causales,
conocido como factores de riesgo (véase Gráfico 1-1). Algunos de esto factores no son
controlables por el individuo; ejemplo: el sexo, la raza, edad, y los
factores genéticos. Otros pueden ser modificados, de manera que sea posible
reducir el riesgo para contraer una enfermedad coronaria.
Las enfermedades en las arterias coronarias del corazón representan una de las principales enfermedades crónica-degenerativa presente en Puerto Rico. Esto implica que se requiere un enfoque transdisciplionario para prevenir y tratar este mal. Entonces, el ejercicio, y la actividad física poseen un alto valor como medida alterna para confrontar efectivamente las cardiopatías coronarias. ETIOLOGÍA (ORIGEN) Y PATOGÉNESIS (CAUSAS) DE LAS CARDIOPATÍAS CORONARIAS Importancia de las Arterias Coronarias Representan la fuente única de irrigación sanguínea para el músculo cardíaco (el miocardio). Cualquier interferencia (oclusión) importante con el flujo sanmguíneo a través de ellas puede trastornar el funcionamiento del miocardio, provocando inclusive la muerte súbita. Aterosclerosis La aterosclerosis es el proceso patológico fundamental que afecta las arterias coronarias, i. e., se desarrollan lesiones en las paredes de las arterias coronarias. Representa la enfermedad de las arterias coronarias que se caracteriza por una lesión de la túnica íntima, consistente en una acumulación de material lipídico o estérico y en un endurecimiento de la túnica media. Estos dos tipos de alteración coexisten en diferente grado, con predominio de uno sobre el otro, según la zona vasal afectada. La OMS ha definido la aterosclerosis como una "combinación variable de modificaciones de la túnica íntima de las arterias (pero no de las arteriolas), consistente en una acumulación focal de lípidos, carbohidratos complejos, sangre y sus productos, tejidos fibrosos y depósitos de calcio, y asociada con alteraciones de la túnica media". La aterosclerosis evoluciona prograsivamente, esto es, se desarrolla a lo largo de un período de tiempo prolongado. La enfermedad aterosclerótica a nivel de las arterias coronarias eventuamente puede progresar hacia uno de los tres síndromes abarcadores, a saber: angina pectoral, insuficiencia coronaria aguda e infarto agudo del miocardio. Es posible que estos síndromes sean causados por el metabolismo alterado del miocardio y la disproporción estre los requerimientos del miocardio y los nutrientes y oxígeno disponibles. En resumen, le desarrollo lento de la aterosclerosis finalmente llega a ser dramáticamente manifiesto en el acontecimiento de angina pectoral y/o infarto del miocardio (ataque cardíaco). Su causa es diversas. No obstante, en términos fisiológicos, la aterosclerosis es inducida por diversos lípidos se depositan en forma de placas en su revestimiento interno (íntima y estrechan su calibre. Aterosclerosis vs. Arteriosclerosis Con frecuencia se confunden los términos aterosclerosis y arteriosclerosis, y se utilizan erróneamente con el mismo significado; en realidad, en la arteriosclerosis sólo se encuentra una de las características de la aterosclerosis: el endurecimeinto de la túnica media, que puede provocar el aumento de la presión arterial. Por otra parte, también su localización sirve para diferenciarlas, ya que la arteriosclerosis afecta siempre a las arteriolas precapilares y casi siempre a las arteriolas. Entonces, la ateriosclerosis se define como ell proceso mediante el cual se depositan y acumulan sustancias grasas en las paredes interiores de las arterias. Este concepto significa el endurecimiento de las arterias. Cardiopatía Coronaria (CC) La aterosclerosis es el colaborador principar para desarrollar la CC. La CC ocurre cuando la obstrucción arterial (debido a la aterosclerosis) llega al grado de que el suministro sanguíneo resulte insuficiente para satisfacer las necesidades del miocardio. Efectos Patológicos La lesión característica de la aterosclerosis esta representada por el ateroma, cuya evolución y extensión están vinculadas las amifestaciones clínicas. El ateroma puede ser sustituído más tarde por un tejido fibroso, es decir, puede cicatrizar, o bien, una vez ulcerado, puede ser el punto de partida de un trombo. En el primer caso, se produce una pérdida de elasticidad de la pared arterial, con el consiguiente aumento de la presión y progresiva ruptura, especialmente en los grandes vasos próximos al corazón. En el segundo caso, aparte de los síntomas ya descritos y eventuamente presentes, puede producirse, a causa del trombo, la oclusión total o parcial del lumen del vaso, disminuyendo o interrumpiendo así el flujo sanguíneo. Si, además, la arteria es de tipo "terminal", es decir, si sus ramificaciones no se hallan en comunicación con otras ramificaciones de otras arterias, el daño es aún más grave y el tejido afectado presentará el cuadro del infarto o del reblandecimiento. A veces, del trombo, por efecto del impulso de la corriente sanguínea, suele separarse un trozo pequeño, llamado émbolo, el cual más tarde, podrá ocluir un vaso menor con consecuencias análogas a las ya descritas; en otros casos, la pared vasal, definitivamente comprometida, se romperá y provocará un derrame de sangre en los tejidos, o sea, una hemorragia (este mecanismo es, por ejemplo, el que provoca la llamada apoplejía cerebral); otras veces, siempre como consecuencia de la alteración, se producirá un hundimiento circunscrito de la pared, con tendencia a ir aumentando de volumen hasta formar una especie de bolsa, a la que se da el nombre de aneurisma. Los síntomas, en cualquier caso, depende de los tejidos o de los órganos afectados por falta o insuficiencia de aportación de sangre. Es particularmente grave la aterosclerosis que se observa en el curso de la enfermedad diabética, y que suele constituir con frecuencia la causa mortis. Etiología de la Aterosclerosis La causa de la aterosclerosis es controversial. Las paredes de las arterias coronarias sufren lesiones, continuando dicho progreso patológico a través de los años hasta que el flujo sanguíneo sea seriamente reducido (una condición conocida como isquemia) o aún hasta que el vaso se ocluya completamente. Tratamiento Existe una variedad de estrategia terapéuticas para la aterosclerosis, donde el ejercicio posee una función vital. Diagnóstico No se dispone de recursos para diagnosticar la enfermedad coronaria sino hasta que está muy avanzada. Teorías para su desarrollo
Factores de Riesgo para la Aterisclorosis Desde el punto de vista de
las lesiones histológicas, la aterosclerosis no respeta ninguna
edad, ni siquiera la primera infancia, y hasta los cuarenta y cinco años
es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Según
algunos investigadores, el modo de vida, singularmente si determina una
alimentación con exceso de calorías, aumenta significativamente
la incidencia de aterosclerosis. tro factor seguramente responsable es
la hipertensión arterial.
Los factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica que no puede ser modificados por la persona (son irreversibles) son los siguientes: Edad. Ya por alrededor de los 35 años de edad, las cardiopatías coronarias se encuentran entre las primeras 10 causas de muerte, y los varones de esta edad pueden ser identificados por una evaluación de factores de riesgo con tan alto como 1 posiblilidad en 4 para desarrollar un ataque cardíaco en 6 años. La tasa de las cardiopatías coronarias aumentan progresivamentes luego de los 35 años. Por cada uno de cinco varones tendrá un ataque cardíaco por los 60 años, y entre las edades de 55 a 64, 19% de todas las muertes entre todos los varones son causadas por cardiopatías coronarias. Género. Por lo general, las mujeres poseen una menor tasa de cardiopatías coronarias en comparación con los varones, pero esta incidencia es acelerada después de la menopausa. Factores genéticos. Algunos posibles factores genéticos incluye patrones anatómicos coronarios inhéritos, una predisposición para la hipertensión, y disfunciones lípidas y otras alteraciones metabólicas. Un historial familiar de ataques cardíacos antes de la edad de 50 años en los primeros grados de parientes posee un valor de predicción importante. Esto es una indicación fuerte para evaluar individuos y miembros de sus familiar para modificar los factores de riesgo y agresivamente intervenir pata atenuar los factores de riesgo. Los factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica que puede ser modificados por la persona (son reversibles) son los siguientes: Fumar cigarrillos. Los fumadores poseen dos veces mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco en comparación de los no fumadores. Alta presión arterial. Esto es una carga adicional al corazón. Altos niveles de colesterol sanguíneo. Una alta concentración de colesterol en la sangre puede inducir a su acumulación en las paredes arteriales. Otros factores de riesgo, los cuales también pueden ser modificados soN: Diabetes sacarina. Esta condición afecta los niveles del colesterol y triglicéridos en la sangre. Obesidad. La obesidad afecta negativamente la presión arterial y el colesterol, uede ocasionar diabetes sacarina y representa una carga adicional al corazón. Sedentarismo o falta de ejercicio o actividad física. Las persona sedentarias (inactivas) poseen el doble del riesgo para confrontarse a un ataque cardíaco en comparación con la gente activa. Estrés. Particularmentes es perjudicial el distrés (estrés negativo) de tipo crónico (que ocurre con frecuencia). En síntesis, las personas que poseen una alto riesgo para las cardiopatías coronarias (factores de riesgo para las enfermedad aterosclerótica que afecta principalmente las arterias coronarias del miocardio) son aquellas que se ubican en los siguientes factores:
Explicación General para la Etiología de la Cardiopatía Coronaria Aunque la Cardiopatía coronaria cobra más vidas que cualquier otra enfermedad, no se comprenden muy bien sus causas. Considérese la aterosclerosis. Por muchas razones indeterminadas, las células que revisten a las arterias coronarias de personas suceptibles comienzan a experimentar cambios. En forma gradual, en el transcurso de algunos años, se acumulan depósitos de grasa o calcificaciones en las paredes de las arterias coronarias y con ello se reduce la irrigación del corazón. Estos depósitos, denominados placas, tarde o temprano tapan una arteria. El síntoma premonitor que característicamente percibe el paciente es el dolor torácico de la angina. La angina de pecho indica que una porción del músculo cardíaco queda privada de su abastecimeinto necesario de oxígeno, lo cual es el resultado del estrechamiento arterial, espasmo arterial o ambos. Por lo general, los pacientes no experimentan angina de pecho hasta que la luz de la arteria queda reducida entre 70 a 75%. Si se cierra la arteria, la parte del corazón que irriga esta arteria experimenta necrosis, es decir, se presenta un infarto al miocardio, que es la etapa terminal de la cardiopatía. Aunque no se conocen todas las causas de las cardiopatía coronarias, los investigadores han identificado algunos de estos factores de riesgo importantes (véase Tabla 1-4), mucho de los cuales son controlables. Estos factores de riesgo son un antecedente familiar de cardiopatía, obesidad, tabaquismo y una dieta rica en grasas y carbohidratos, un modo de vida sedentario y una personalidad "tipo A", diabetes sacarina, hipertensión e hiperlipoproteinemia hereditarias. Si en una misma persona ocurren tanto genéticos como adquiridos, aumenta notablemente el riesgo de que se presente una cardiopatía coronaria. Además de los factores de riesgo, los investigadores conocen los datos demográficos. Las cardiopatías coronarias característicamente afecta más a los blancos que a los negros y más a los homres que a las mujeres. Tiene un mayor predominio en países industrializados que en países en desarrollo y afecta más a las personas ricas que a las pobres. Sus cambios ateroscleróticos pueden presentarse ya desde los 10 años de edad, pero por lo regular se presentan después de los 30 años. Fisiopatología de la Aterosclerosis Se piensa que en la aterosclerosis intervienen tres mecanismos: anormalidades de las lipoproteínas, lesión de la pared arterial y disfunción plaquetaria. Las anormalidades de las lipoproteínas son causadas por una clase de hiperlipidemias que se conocen como hiperlipoproteinemias, las cuales son defectos en el metabolismo de las lipoproteínas. Estas anormalidades pueden ser genéticamente determinadas o adquiridas. Estas últimas pueden obedecer a otros trastornos, como el síndrome nefrótico e hipotoroidismo, o bien se deben a factores dietéticos o ambientales. La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia son hiperlipoproteinemias importantes. En la hipercolesterolemia, el hígado no puede eliminar el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LBD, o LDL para las siglas en inglés: "Low Density Lipoproteins:") en el plasma. Un factor desconocido permite que las LBD infiltren la íntima (la capa más interna) de las paredes arteriales, los cual se conduce a la formación de la placa. En Norteamérica, en algunos estudios se informa que concentraciones de colesterol mayores de 220 mg/dl constituyen un mayor riesgo de cardiopatía aterosclerótica en pacientes menores de 5o años de edad. Sin embargo, algunos pacientes con aterosclerosis hereditaria pueden tener concentraciones normales de colesterol en la sangre. En la hipertrigliceridemia, los valores aumentados de triglicéridos están muy relacionados con concentraciones aumentadas de lipoproteínas de muy baja densidad(LMBD, o VLDL, siglas en inglés: "Very Low Density Lipoprotein"). Un aumento en la concentración de cualquiera de ellos se acompaña de una mayor frecuencia de aterosclerosis en pacientes menores de 50 años. Se considera que las lesiones de la pared arterial fomentan la placa después de lesionarse la íntima. En un principio, la lesión altera la capa endotelial, quedando expuesta la colágena subyacente de la pared arterial. Luego, de acuerdo a la teoría actual, las plaquetas deben agregarse en el sitio de la lesión y liberar tromboxano, una prostaglandina que favorece la aglutinación de plaquetas y la vasoconstricción. Al mismo tiempo, la íntima expuesta libera su propia prostaglandina, denominada prostaciclina, que contrarresta el tromboxano al retardar la aglutinación de plaquetas y producir vasodilatación. De acuerdo a las teorías, si la lesión de la íntima es leve, las dos prostaglandinas contrarrestran sus efectos entre sí y la lesión cicatriza. Sim embargo, si la lesión de la íntima es grave, esta capa comienza a deteriorarse; libera menos prostaciclina y favorece el efecto coagulante del tromboxano. Desarrollo de la Placa Una vez establecidas las
placas ateromatosas, se producen tres tipos de lesiones: estrías grasosas, placas fibrosas y lesiones complicadas. A medida que las placas
se vuelven más extensas, se
regenera la pared arterial. las estrías grasosas, lesiones blandas,
amarillentas y elevadas, son la primera evidencia de la aterosclerosis,
pero no producen obstrucción vascular. Estas estrías pueden
experimentar regresión, mantenerse estáticas o progresar
a placas, pero no se sabe cuál es el mecanismo.
Origen de las Cardiopatías Coronarias El proceso patológico
fundamental que afecta las arterias coronarias es la aterosclerosis: diversos
lípidos se depositan en forma de placas en su revestimiento interno
(íntima) y estrechan su calibre. Si la obstrucción arterial
llega hasta el extremo que le suministro resultante resulte insuficiente
para satisfacer las necesidades del miocardio se dice que existe una cardiopatía
coronaria (CC).
EVOLUCIÓN DE LA CARDIOPATÍA CORONARIA Caminos a Seguir luego de la Aterosclerosis Cardiopatía coronaria inadvertida: Grado de obstrucción de aterosclerosis. Si éste es mínimo y no reduce marcadamente el suministro de sangre al miocardio, la enfermdad puede quedar inadvertido por el enfermo y su médico. Los resultados de necropsias muertos por otras causas confirman ésto. El grado de la arterosclerosis es lo único que varía en los varones de Estados Unidos continentales que tienen algún signo de aterosclerosis. Enfermedad coronaria asintomática: Cirulación colateral. Se pueden ampliar algunas ramas pequeñas a formarse nuevos vasos en los troncos de las arterias coronarias como resultado de su oclusión gradual, Consecuentemente, la cardiopatía coronaria clínicamente sintomática desaparece. Tal red de vasos es con frecuencia de magnitud suficiente para irrigar adecuandamente el miocardio a pesar de que exista aterosclerosis avanzada. Por lo tanto, la cardiopatía coronaria es sintomática o no conforme al suministro total de sangre al miocardio y no al estado de los troncos coronarios (ya que se puede generar circulación colateral). Cardiopatía coronaria sintomática manifiesta:
Esta cardiopatía es
el resultado de una angina de pecho prolongada (de 5 a 10 minutos o más).
Infarto del miocardio:
ataque cardíaco. EFECTOS BENÉFICOS DEL EJERCICIO SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CONTROLABLES PARA LAS ENFERMEDADES CORONARIAS La Presión Arterial Existe una tendencia por parte del ejercicio en reducir la presión arterial; este efecto se observa con mayor magnitud en hipertensos. Varios mecanismos influyen en la reducción de la presión arterial. Uno de ellos podría ser el efecto que tiene el ejercicio en disminuir la adrenalina circulate y almacenada, lo cual reduce la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Los Niveles de Colesterol y Triglicéridos en la Sangre El ejercicio tiende a disminuir el nivel total de colesterol y triglicéridos. Además, la actividad física reduce la concentración de las lipoproteínas de baja intensidad (LDL) y aumenta el nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo cual protege al cuerpo contra una cardiopatía coronaria. Obesidad El ejercicio aumenta el metabolismo celular y con ello tammbién el gasto calórico. Esto reduce las grasas almacenadas, ya que éstas se utilizan como fuente de energía para las células musculares durante el ejercicio. El resultado final es una disminución en peso (de las grasas almacenadas). Diabetes Los músculos involucrados en el ejercicio utilizan la azúcar de la sangre como fuente de energía para su contracción. Esto reduce los niveles de azúcar en la sangre, lo cual a su vez disminuye la concentración de triglicéridos y colesterol en la sangre. Como resultado, disminuye el requerimiento de insulina para almacenar la glucosa de la sangre. Por lo tanto, la diabetes se controla a través del ejercicio. Estrés El ejercicio disminuye los efectos negativos fisiológicos y psicológicos que involucra el estrés. Por ejemplo, durante el estrés se producen varios cambios energéticos en el cuerpo, los cuales se disipan si se hace ejercicio. Además, ejercicio distrae la mente de cualquier tensión o preocupación, promoviendo de este modo los sentimientos de bienestar y relajamiento.
EFECTOS CARDIPROTECTORES DEL EJERCICIO Circulación Coronaria Colateral Se cree (aunque no se ha comprobado de forma conclusiva) que el ejercicio ayuda a desarrollar más vasos pequeños coronarios (colaterales). Esto aumenta el suministro de sangre al corazón y disminuye la incidencia de una ataque cardíaco en el caso de quen otro vaso se ocluya (ya que aún habrá un suministro de sangre adecuado a través de los vasos colaterales). Tamaño de los Vasos Coronarios Aunque observado solo en ratas, el ejercicio a largo plazo tiende a incrementar el diametro de la vasculatura coronaria, aumentando así el suministro de sangre en las arterias coronarias del corazón. Coagulación Sanguínea Existe una tendencia de que el ejercicio regular (practicado tres o más veces a la semana) aumente el mecanismo de fibrinólisis, el cual degrada los coagulos sanguíneos. Esto reduce la probabilidad de un infarto cardíaco, causado por la oclusión de un coagulo en la arteria coronaria. Arritmias cardíacas (Disturbios en el Ritmo del Corazón) Debido a que el ejercicio reduce los niveles de adrenalina, la incidencia de arritmias en el corazón también se reduce. Esto aminora las posibilidades de que ocurra un infarto cardíaco.
Como fue mencionado previamente, las afecciones del corazón pueden ser tratadas de manera efectiva median un programa de ejecicio estructurado. Este enfoque terapéutico se conoce como rehabilitación cardiaca. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA Los pacientes que participan en el programa de ejercicio dirigidos a su rehabilitación completa, requieren pasar por cuatros fases (ACSM, 2010, pp. 207-224; Swain & Leutholtz, 2007, pp. 116-117), que son:
Fase I: Hospital El objetivo primordial de esta fase es educar al paciente y a la familia, implementar acciones de ambulación y realizar ejercicios de bajo nivel. El énfasis de la fase I es prevenir los efectos adversos al organismo humano que resulta de estar recostado en la cama por un tiempo prolongado. Además, se busca que el paciente pueda regresar, de manera funcional, a sus actividades físicas cotidianas y ocupacionales que comúnmente llevaba a cabo antes de sufrir la enfermedad (Fardy, Yanowitz, & Wilson, 1988, p. 303). Esta etapa, en el proceso de rehabilitación del paciente, debe iniciarse tan pronto éste se estabilice. La intensidad de las actividades debe ser a un nivel muy bajo, pero consistente día a día. La duración total de esta fase es de aproximadamente 3 a 5 días. Prescripción de Ejercicio La cuantificación de la dosis de ejercicio para los pacientes que se encuentran en la Fase I debe de incluir los componentes comunes, que son: intensidad, tipo de ejercicio, duración, frecuencia y progresión (ACSM, 2010, pp. 207-224). Intensidad. La asignación recomendada de la intensidad para la rehabilitación cardiaca en pacientes que aún permanecen en el hospital es de un nivel bajo, posiblemente utilizando una percepción del esfuerzo (RPE) menor que 13 (algo fuerte). Otra alternativa es emplear la frecuencia cardiaca como variable para cuantificar la intensidad. En estas situaciones, específicamente luego de un infarto al miocardio, se sugiere emplear la regla de 20 latidos por minuto sobre sobre la frecuencia cardiaca en reposo de pie, sin execder los 120 latidos por minuto. Si el paciente tuvo una intervención quirúrgica en el corazón (Ej: se le practicó una operación de puente aorto-coronario), entonces, la guía sería 30 latidos por minuto sobre sobre la frecuencia cardiaca en reposo de pie (Swain & Leutholtz, 2007, p. 117). Tiempo. La Fase I se caracteriza por extenderse de 3 a 5 días. Comunmente, las actividades de movilización se realizan de manera intermitente. Se recomienda que los periodos de trabajo posean una duración de 3 a 5 minutos. Por el otro lado, se requiere que los intervalos de reposo sea menor que el tiempo de movilización, según tolere el paciente. La duración total para cada sesión de ejercicio es de 20 minutos (Swain & Leutholtz, 2007, p. 117). Frecuencia. La cantidad de veces que se aplican los ejercicios pretende prevenir la estasis y la coagulación de la sangre. Los ejercicios de movilización, para esta etapa, deben llevarse a cabo diariamente. La frecuencia inicial fluctúa de 3 a 4 veces por día. Posteriormente, la frecuencia mínima debe ser de 2 veces por día (Swain & Leutholtz, 2007, p. 117). Tipo de
Ejercicio. Las actividades de movilización en la Fase I del porgrama de rehabilitación
cardiaca incuyen:
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