EVALUACIÓN ORTOPÉDICA DEL ATLETA LESIONADO

LABORATORIO 4: Exploración Ortopédica

EXPLORACIÓN ORTOPÉDICA
(ir a: http://www.saludmed.com/Injury-Assessment/L4-Exam-Ortopedica.html)

Profesor Edgar Lopategui Corsino

Se describen varias pruebas para detectar traumas y problemas ortopédicos. Se comienza con: (a) columna vertebral y pelvos; (b) hombro,; (c) codo, muñeca y mano; (d) cadera; (e) rodilla; y (f)tobillo y pie.

COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS

PRUEBA DE LASÈGUE

Objetivo:

Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico.

Posición del Paciente:

Decúbito supino estricto.

Posición del Examinador:

De pie, lateral al paciente, una mano sobre el muslo cerca de la rodilla y la otra en la cara plantar del antepié.

Procedimiento:

El examinador flexiona la cadera unos 70º manteniendo la rodilla en extensión y aplicando ligera rotación interna y adducción de la cadera.

Hallazgo Positivo:

1. Aparición de dolor en la zona lumbar o en ésta y en la cara posterior del miembro inferior por tensión del nervio ciático o de cualquiera de sus raíces.

Comentarios:

1. https://www.youtube.com/watch?v=kskySz8PJ_o&ab_channel=PhysioEnergy
2. Esta prueba fue descrita en 1881 por Forst, un discípulo de Lasègue que la denominó así en honor a él.
3. Ambos afirmaban que el dolor era producido por la contracción muscular alrededor del tronco nervioso.
4. La teoría del estiramiento del nervio ciático fue introducida por De Beurmann pocos años después.
5. Posteriormente otros autores como Brudzinski o Fajerstajn han ido completando la prueba original, a la que se añadieron la flexión cervical, la flexión dorsal de tobilo o la rotación interna y adducción de la cadera.

Al aplicar la flexión de cadera, el nervio ciático está completamente estirado al conseguir los 70º de flexión. El dolor entre los 70 y 90º generalmente se debe a un problema mecánico de la articulación sacroilíaca o a un síndrome facetario. La sensación de tensión o molestia propia del estiramiento de la musculatura poplítea no debe confundirse con el dolor o la irradiación antes mencionados, pues suele deberse a un déficit de flexibilidad. En ese caso se debe hacer una comparación con el miembro inferior contralateral para confirmar diferencias.
El dolor puede ser aumentado por la flexión de cabeza, tobillo o ambos, y ello ocurre por el estiramiento de la duramadre o por la presencia de lesión espinal, como puede ser una hernia discal, tumor o meningitis. Si el dolor no aumenta con la flexión cervical, la lesión puede deberse a contractura de los isquiotibiales o afectación de las articulaciones lumbosacra o sacroilíaca.
El dolor corresponde a un deficitario deslizamiento de la raíz nerviosa o bien al incremento en el trayecto recorrido por ésta debido a la presencia de núcleo herniado. Ambas situaciones provocan una tensión sobre el nervio ciático. Sin embargo, el hallazgo positivo no es exclusivo de la lesión discal, ya que el aumento de la tensión neural puede deberse a la alteración de los tejidos que habitan o conforman el canal medular.

Recursos de YouTube

1. https://www.youtube.com/watch?v=kskySz8PJ_o&ab_channel=PhysioEnergy
2. https://www.youtube.com/watch?v=LdAD9GNv8FI&ab_channel=Physiotutors
3. https://www.youtube.com/watch?v=hRaKb5sS0Js&ab_channel=FisioterapiaenMovimiento
4. https://www.youtube.com/watch?v=HQca1MWdVb8&ab_channel=UVa_Online
5. https://www.youtube.com/watch?v=9CV3dtWJNqQ&ab_channel=FacultaddeMedicinaUC
6. https://www.youtube.com/watch?v=yBbTmO0c-Z8&ab_channel=FisioterapiaparaTI

PRUEBA DE CRAM

Objetivo:

Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico.

Posición del Paciente:

Decúbito supino.

Posición del Examinador:

1. Semisentado a los pies de la camilla.
2. El talón del paciente descansa sobre el hombro del examinador, que apoya sus dos manos sobre la rodilla.

Procedimiento:

1. El examinador mantiene la rodilla extendida, lo que provoca la aparición de dolor a lo largo de la cara posterior del miembro inferior. Posteriormente aplica una discreta flexión de rodilla –unos 20º– y los síntomas desaparecen; en ese momento presiona con los pulgares de ambas manos en la línea media del hueco poplíteo durante unos segundos.

Hallazgo positivo:

1. Aparición de dolor ciático al aplicar la presión, bien en la zona lumbar baja o en la glútea.

Comentarios

1. Representa una variante de la prueba de Lasègue y es también conocida como signo de la presión poplítea o signo del nervio tibial posterior .
2. Fue sugerido por primera vez en 1946 por Bateman tras observar la presión producida por una línea de sutura poplítea sobre el citado nervio.

Recursos de YouTube

1. https://www.youtube.com/watch?v=6fLeqG41qJ8&t=7s&ab_channel=Physiotutors
2. https://www.youtube.com/watch?v=xZ4j3khY7dQ&ab_channel=Fisioterapia
3. https://www.youtube.com/watch?v=VGCSBOxi-q8&ab_channel=Semiolog%C3%ADaarticular

PRUEBA DE TRACCIÓN DEL NERVIO FEMORAL

Objetivo:

Determinar la presencia de patología mecánica en la región lumbar media.

Posición del Paciente:

1. Decúbito lateral sobre lado sano.
2. Discreta flexión de cadera y rodilla para mayor estabilidad.

Posición del examinador:

De pie, detrás del paciente, con una mano fija la cadera y con la otra sostiene la pierna abarcando con la palma de la mano la cara interna de la rodilla. El paciente mantiene la columna neutra.

Procedimiento:

1. Se le pide al paciente que flexione la cabeza ligeramente.
2. El operador lleva el miembro afecto a extensión de rodilla y discreta extensión de cadera, unos 15º.
3. La rodilla del paciente es flexionada 90º.

Hallazgo Positivo:

Aparición de dolor localizado en la cara anterior del muslo.

Comentarios:

1. La aparición del dolor se debe al estiramiento del nervio femoral.
2. Su ejecución permite valorar las raíces comprendidas entre L2 y L4.
3. Si el dolor se manifiesta en la cara anteromedial del muslo, la raíz afectada corresponde a L3. Si lo hace en la cara medial de la tibia, la raíz afectada es L4.

La flexión de la cabeza tiene por objeto posicionar la raíz nerviosa en posición de máxima vulnerabilidad.

Recursos de YouTube

1. https://www.youtube.com/watch?v=hBp8J6jvmFY&ab_channel=videotecaipchile
2. https://www.youtube.com/watch?v=6Gv0GrdhLOU&ab_channel=ExaminationVideos-EducomContinuingEducation%E2%84%A2

PRUEBA DE PHEASANT

1. https://www.youtube.com/watch?v=Nkv7FoxmpPo&ab_channel=LorenBretones
2. https://www.youtube.com/watch?v=MQSakHV88pM&ab_channel=EbookDiagn%C3%B3stico

Objetivo:

Diferenciar el dolor neurológico del dolor mecánico en la columna lumbar.

Posición del paciente:

Decúbito prono.

Posición del Examinador:

1. De pie, lateral al paciente y a la altura de sus caderas.

Procedimiento:

1. El examinador con la mano cefálica aplica presión sobre las vértebras lumbares bajas.
2. Con la mano caudal, tomando la cara anterior de ambos tobillos, provoca flexión de rodilla, aproximando lo más posible los talones a los glúteos.
3. Se mantiene la posición de 45 a 60 segundos y después las rodillas vuelven a 90º de flexión, valorando entonces los reflejos de rodilla y tobillo.

Hallazgo Positivo:

Supresión o abolición de los reflejos y/o manifiesto aumento de debilidad del extensor largo del primer dedo, tibial anterior o tríceps sural debidos a la compresión de las raíces L3 o L4.

Comentarios:

1. La patofisiología de esta prueba depende de la compresión de los nervios espinales, lo cual se produce por una combinación de factores biomecánicos.
2. La flexión bilateral de ambas rodillas implica extensión lumbar y estiramiento del recto anterior, que a su vez provoca tracción del nervio femoral.
3. Por otro lado, el movimiento inducido en la columna lumbar puede desencadenar dolor si existe algún segmento vertebral inestable.

Recursos de YouTube

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y DE LA POSTURA DURANTE LA MARCHA
(Jurado & Medina, 2007).

Objetivo:

Determinar la relación existente entre la sintomatología neurológica y la postura durante la marcha.

Posición del paciente:

En bipedestación.

Posición del examinador:

Indiferente.

Procedimiento:

1. El paciente, en posición erguida, comienza a andar.

2. Si los síntomas dolorosos aparecen o aumentan, comienza a encorvarse mientras continúa la marcha, en un intento por hacerlos desaparecer.

3. En la posición final, el paciente se sienta con una anteroflexión de tronco tal que propicie la completa desaparición del dolor.

Hallazgo positivo: Desaparición o disminución de los síntomas con la introducción progresiva de anteroflexión de tronco

Comentarios:

1. El fundamento biomecánico de esta prueba descansa en el principio de que la extensión lumbar estrecha el espacio foraminal, y que éste se abre con la anteroflexión.
2. Esta prueba recibe su nombre de la primera descripción realizada por sus autores, quienes lo presentaron sobre un bicicleta estática.

PRUEBA DE TRENDELEMBURG

Objetivo: Valorar la competencia de la musculatura pélvica, especialmente del glúteo mediano.

Posición del paciente: En bipedestación.

Posición del examinador: Detrás del paciente.

Ejecución: Se solicita un apoyo monopodal con discreta flexión de cadera y rodilla.

Hallazgo positivo: Apreciación visual de un descenso de la hemi-pelvis del lado estudiado.

Comentarios: La causa de que la hemipelvis ascienda se debe a que el glúteo mediano del lado opuesto –en carga– es solvente y capaz de sostener la pelvis. Si la hemipelvis del lado de no carga aparece caída se considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente del glúteo medio.

Si la hemipelvis correspondiente al miembro inferior en descarga se mantiene en su nivel o asciende ligeramente, el hallazgo sería negativo.

REFERENCIAS

Jurado, B. A., & Medina, P. I. (2007). Manual de pruebas diagnósticas: Traumatología y ortopedia (2da ed.). Badalona, España: Editorial Paidotribo.